Перфорация при эндоскопическм исследовании

Введение

Диагностическая фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и колоноскопия (ФКС) в настоящее время превратились в рутинные методы обследования. Однако не следует забывать, что это инвазивные процедуры, связанные с определенным риском тяжелых осложнений как перфорация, инфицирование (особенно вирусом гепатита В и С, ВИЧ), сердечно-сосудистые реакции и т.д. Риск осложнений связанных с ФГДС варьирует от 0,1 до 0,2 % со смертностью в 0,008 %, при ФКС 0, 25 % и 0,019 % соответственно [6] .

В этой статье будут обсуждены причины возникновения, диагностика и лечение одного из наиболее грозных осложнений - перфорации пищевода и толстой кишки.

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода была относительно частым осложнением ригидной эзофагоскопии. При использовании гибкой эндоскопии риск перфорации мал и составляет от 0,02 % до 0,1 %-0,31 % при выполнении диагностической и от 2,6 % до 4 % при лечебной эндоскопии [1, 12, 13]. По данным Английских исследователей риск возникновения перфорации зависел от опыта эндоскописта, возраста пациента и патологии пищевода [12]. Чаще (в 69 % случаев) стенка пищевода повреждается в нижней его трети [2].

Технические аспекты выполнения ФГДС позволяющие уменьшить риск такого осложнения широко известны и включают:

Выполнение всей процедуры под контролем зрения - "красное пятно" в окуляре эндоскопа должно удержать от его дальнейшего проведения вперед. Необходимо визуализировать просвет либо путем инсуфляции воздуха, либо просто отойти назад.
Исключение преодоления возникшего сопротивление проведению эндоскопа путем чрезмерного применения силы. Кстати, расположение правой руки на отметке не ближе 20 см от конца аппарата позволяет более безопасно войти в пищевод и уменьшить риск перфорации грушевидных синусов т.к. конец эндоскопа будет обладать "пружинящем эффектом".
Выполнение пациентам эндоскопии только при адекватной седации, резкий поворот головы или изменение положения тела пациента может привести к печальным последствиям. На Приморском обществе эндоскопистов сообщалось о случае разрыва пищевода при выполнении ФГДС у неседатированного больного с тяжелыми, надсадными рвотными позывами.

Однако не всегда данные предосторожности помогают избежать развития этого осложнения. При ряде заболеваний приводящих к источению стенки пищевода - химические ожоги (в особенности некротический эзофагит), тяжелый рефлюкс-эзофагит или лекарственные поражения пищевода с образованием язв, рак, дивертикулы пищевода с дивертикулитом риск развития перфорации возрастает. Заболевания связанные с сужением просвета пищевода - рак, ахалазия кардии, послеожоговые и сформировавшиеся в результате рефлюкса стриктуры так же связанны с повышенным риском перфорации при попытках их насильственного преодоления или дилатации.

Диагностика перфорации пищевода сложностей, как правило, не вызывает, однако по данным Banks et al. у 45 % процентов пациентов этот диагноз был поставлен только через 24 часа, а у 23 % на вскрытии [2]. Клиническая картина включает интенсивную боль по ходу пищевода вплоть до шока (у седатированных больных может быть невыраженной), подкожную эмфизему, пневмоторакс или пневмомедиастинум, тахикардию, иногда затруднение дыхания. Перфорационное отверстие не всегда легко визуализируется при эндоскопии, в особенности в сочетании с кровотечением, и по этому полезным может быть дача больному вдорастворимого контраста, что позволяет уточнить наличие, место и в определенной степени, величину перфорации.

Несколько слов о самопроизвольном разрыве пищевода - синдром Бурхаве. Этот синдром включает поперечный (более редкий) и продольный спонтанный разрыв пищевода. Главным этиологическим фактором считается резкое повышение внутрипищеводного давления в результате нарушения координации открытия сфинктеров пищевода на фоне возможной неполноценности его стенок. Чаще всего разрыв происходит в нижней трети грудного отдела пищевода. В большинстве случаев разрыву предшествует натужная рвота после которой появляется боль за грудиной иррадиирующая в поясницу, левое плечо, больной бледнеет, возникает тахикардия, затруднение дыхания. Рентгенологическая картина соответствует левостороннему пневмотороксу и/или пневмомедиастеному. Прогноз для данных пациентов плохой, со смертностью достигающей, по данным некоторых авторов, 100 % [11].

Существуют различные тактические подходы к лечению перфорации пищевода. В большинстве случаев применяется активная хирургическая тактика, заключающаяся либо в наложении первичного шва либо в широком дренировании или отключении пищевода (что обсуждается в специальной литературе). Имеются сообщения о консервативном и эндоскопическом лечении перфораций пищевода [2, 11, 13, 14, 15, 16]. Консервативное лечение применяется при незначительном дефекте, его раннем выявлении, отсутствие нарушения проходимости пищевода, проникновения перфорации в плевральную полость и признаков гнойно-септических осложнений. Лечение заключается в полном париентеральном питании и массивной антибиотикотерапии. Pettersson G сообщает об успешном консервативном лечении 6 пациентов с ятрогенной перфорацией пищевода [11]. Летальных исходов не было, тогда как в группе хирургического лечения летальность составляла 20 % (конечно необходимо помнить, что хирургическому лечению подвергались гораздо более тяжелые пациенты). По данным Banks JG et al из умерших пациентов у 48 % было оперативное , а у 62 % консервативное лечение [2]. Ряд авторов указывают на худший прогноз при перфорации грудного отдела пищевода, чем его шейного отдела [4]. Существуют сообщения об успешном закрытие небольших дефектов пищевода с помощью эндоскопического клипирования [13, 14, 15, 16]. Необходимо помнить, что эффект лечения перфораций пищевода в большой степени обусловливается устранением патологических процессов приведших к ее развитию [10].

Перфорация толстой кишки

По данным Американских авторов осложнения колоноскопии встречаюется в 1,9 % случаев [8]. Перфорация наблюдается в 0,1-0,8 % случаев при диагностической и 0,5 - 3 % при терапевтической ФКС [12]. Наиболее часто повреждается ректосигмойдный отдел (66 %), слепая кишка (13 %), восходящая (7 %) и нисходящая (7 %) ободочной кишки [8]. Brynitz S et al сообщает о 11 перфорациях указывая, что их длинна была от 1 до 8 см, и все они локализовались в здоровом отделе кишки [3]. Причинами перфорации могут быть проведение эндоскопа "в слепую", формирование "крутых" петель толстой кишки, чрезмерная инсуфляция воздуха, плохая подготовка больного. Значительно повышает риск перфорации дивертикулез, а в особенности дивертикулит толстой кишки.

Техничекие особенности позволяющие снизить риск перфорации включают:

Движение только под контролем зрения (при необходимости поворота в "острых углах" ориентиром для движения аппарата служат тении и направление сосудистого рисунка).
Ориентация на самочувствие пациента - интенсивные болевые ощущения свидетельствуют использовании "грубого" метода выполнения колоноскопии, что повышает риск перфорации. В связи с этим не рекомендуется чрезмерная седация больного - необходим контакт с пациентом во время всей процедуры.
Достижение селезеночного угла на 50-60 см. т.е. избежание формирования излишних петель.
Осмотр только удовлетворительно подготовленного больного - попытки проведения аппарата через содержимое в слепую кишку "любой ценой" опасны.
При наличии дивертикулов, в особенности в сочетании с гипертонусом толстой кишки несложно принять устье крупного дивертикула за просвет кишки, что приведет к перфорации при попытке продвижения аппарата.

Клиника перфорации толстой кишки может варьировать от типичной для прободения полого органа до ее практически полного отсутствия. В единственном случае перфорации толстой кишки при диагностической ФКС в нашей практике у пациента не было каких либо болевых ощущений (хотя отверстие хорошо визуализировалось эндоскопически) и перфорация была подтверждена путем обнаружения свободного воздуха в брюшной полости.

В подновляющем большинстве случаев альтернативы хирургическому лечению нет. Однако у пациентов с маленьким перфорационным отверстием, отсутствием перитониальных симптомов и свободного газа в брюшной полости успешно применяется консервативная терапия [5, 7, 9, 10] - парентеральное питание и внутривенное введение антибиотиков с активным наблюдением и оперативным вмешательством при ухудшении состояния больного. Имеются сообщения и об использовании эндоскопического клипирования в закрытии дефектов толстой кишки [17]. Например, с помощью 8 эндоклипс был успешно закрыт дефект в слепой кишке возникший после полипэктомии [13].

Заключение

Перфорация является тяжелым, хотя и редко встречающимся осложнением эндоскопического обследования. Ранняя диагностика позволяет улучшить прогноз у таких пациентов. Немногочисленные сообщения о эндоскопическом закрытии перфорационных отверстий не позволяет в настоящее время рекомендовать эту тактику для широкого использования.

Литература

Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода, Москва 1975.
Banks J; Bancewicz J Perforation of the oesophagus: experience in a general hospital. Br J Surg 1981 Aug;68(8):580-4.
Brynitz S; Kjaergard H; Struckmann J Perforations from colonoscopy during diagnosis and treatment of polyps. Ann Chir Gynaecol 1986;75(3):142-5.
Borgeskov S; Brynitz S; Siemenssen O Perforation of the esophagus. Experience from a department of thoracic surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1984;18(1):93-6.
Carpio G, Albu E, Gumbs MA, Gerst PH. Management of colonic perforation after colonoscopy. Dis Colon Rectum. 1989;32:624-626.
Froehlich F et al. Appropriateness of gastrointestinal endoscopy: Risk of complications. Endoscopy 1999 31: 684-686.
Hall C, Dorricott NJ, Neoptolemos JP. Colon perforation during colonoscopy: surgical versus conservative management. Br J Surg. 1991;78:542-544.
Kavic SM, Basson MD. Complications of endoscopy. Am J Surg 2001;181:324.
Kavin H, Sinicrope F, Esker AH. Management of perforation of the colon at colonoscopy. Am J Gastroenterol. 1992;87:161-167.
Larsson S; Pettersson G Advisability of concomitant immediate surgery for perforation and underlying disease of the esophagus. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1984;18(3):275-8.
Pettersson G; Larsson S; Gatzinsky P; Sudow G Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1981;15(3):321-4.
Quine MA, Bell GD, McCloy RF, Charlton JE, Devlin HB and Hopkins A Prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England: safety, staffing, and sedation methods.
Richard S. Kwon, MD, David L. Carr-Locke, MD, FRCP Closure of Endoscopic Perforations With Endoscopic Clips Medscape Gastroenterology 4(2), 2002.
Rodella L, Laterza E, De Manszoni G, et al. Endoscopic clipping of anastomotic leakages in esophagogastric surgery. Endoscopy. 1998:30:453-456.
Shimamato C, Hirata I, Umegaki E, et al. Closure of an esophageal perforation due to fish bone ingestion by endoscopic clip application. Gastrointest Endosc. 2000;51:736-739.
Wewalka FW, Clodi PH, Haidinger D. Endoscopic clipping of esophageal perforation after pneumatic dilation for achalasia. Endoscopy. 1995;27:608-611.
Yoshikane H, Hidano H, Sakakibara A, et al. Endoscopic repair by clipping of iatrogenic colonic perforation. Gastrointest Endosc. 1997;46:464-466.