Современная диагностика и лечение тяжелого язвенного кровотечения

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является частой причиной оказания неотложной помощи и госпитализации. Пептическая язвенная болезнь является причиной примерно 50 % всех тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Другими причинами таких кровотечений являются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, синдром Мэллори-Вейсса, и ангиомы. Более редкими причинами тяжелого кровотечения являются опухоли желудка, кровотечение Делафуа, эзофагит и эрозии двенадцатиперстной кишки. Эндоскопия является предпочтительным методом обследования пациентов с таким кровотечением из-за ее высокой точности и низкого процента осложнений. Источник кровотечения обнаруживается в более 90 % случаев [1]. У большинства пациентов с язвенным кровотечением не возникает его повторной волны, но у 25 % больных отмечается повторное или продолжающее кровотечение требующее дальнейшей терапии [1,2]. Эндоскопическое обследование может выявить стигматы кровотечения и лежащий в его основе патологический процесс, например язву, что прогностически важно для предсказания вероятности повторного кровотечения. Эта статья повещена следующим вопросам в сфере тяжелых не варикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ:

Прогностические клинические критерии неблагоприятного исхода.
Выбор времени для выполнения эндоскопического исследования.
Прогностическое значение стигмат язвенного кровотечения.
Выбор техники эндоскопического гемостаза при различных стигматах язвенного кровотечения.
Возможности вторичной профилактики повторного язвенного кровотечения.

Независимые прогностические признаки плохого исхода тяжелого не варикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Вне зависимости от эндоскопического лечения, состояние здоровья и "стабильность" пациента с тяжелым кровотечением из верхних отделов ЖКТ (не варикозной этиологии) определяет его исход (табл. 1).

Табл. 1. Независимые клинико-лабораторные факторы риска связанные с неблагоприятным исходом не варикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Возраст старше 60 лет.
Тяжелые сопутствующие хирургические или терапевтические заболевания.
Развитие кровотечения в условиях стационара.
Упорная гипотензия или шок.
Большое количество крови в стуле, красная кровь в рвотных массах или по назогастральному зонду.
Переливание более 6 порций эритроцитарной массы на один эпизод кровотечения.
Тяжелая тромбоцитарная коагулопатия.
Повторное кровотечение из того же источника во время нахождения в стационаре.

Большинство пациентов в этой подгруппе больных с кровотечением имеют пептическую язвенную болезнь являющуюся его причиной. Клиническое состояние пациента с кровотечением из верхнего отдела ЖКТ используется для решения вопроса о том должен ли он быть госпитализирован (в отделение интенсивной терапии, в палату с мониторным наблюдением или в обычную палату) или обследован амбулаторно. Начальный уровень терапии определяется клиническими симптомами и оценкой таких факторов как:

Примерная тяжесть кровопотери и необходимость в ранней ее компенсации.
Установление факта продолжающегося кровотечения или активного кровотечения достаточно тяжелого для госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Оценка риска для пациента в связи с тяжелыми, нестабильными сопутствующими заболеваниями.

Рекомендуется командный подход к диагностике и лечению тяжелого кровотечения из верхних отделов ЖКТ включающий врачей общей практики, гастроэнтерологов-эндоскопистов, общих хирургов и адекватного количества среднего персонала в условиях отделения интенсивной терапии или прикроватного мониторинга.

Выбор времени для выполнения эндоскопического обследования с тяжелым кровотечением из верхних отделов ЖКТ не варикозной этиологии

Несколько факторов должны учитываться при выборе время и подготовки к исследованию у пациентов с тяжелым кровотечением из верхних отделов ЖКТ [1,2]. Во первых больной должен быть выведен из состояния тяжелого шока, ортостатической гипотензии и тяжелой гиповолемии. Во вторых - должно быть начато лечение патологии обуславливающей нестабильное состояние пациента - расстройств свертываемости крови, аритмии и гипоксемии. В третьих должно учитываться доступность опытного ассистента(ов), прикроватного мониторирования и аппаратуры для выполнения терапевтической эндоскопии. И, наконец, остановилось ли кровотечение или есть признаки его продолжения такие как упорная тахикардия, ярко красная кровь (в рвотных массах или по назогастральному зонду) или кровь в стуле [1]. Неадекватная начальная коррекция жизненных показателей пациента и безуспешная терапии другой дестабилизирующей его состояние патологии увеличивает уровень осложнений экстренной эндоскопии [1,2]. Эти факторы могут также уменьшить вероятность успешного выполнения диагностической и терапевтической части процедуры, в особенности, когда не возможно проведение адекватной седации. Выбор времени проведения эндоскопии должен быть оптимальным для безопасного и эффективного выполнения этой лечебно-диагностической процедуры. Для пациентов с менее тяжелым кровотечением (по объему кровопотери, отсутствию ортостатической гипотензии и незначительной анемией), отсутствием признаков его продолжения (т.е. выделения красной крови) и отсутствием тяжелой сопутствующей патологии (такой как цирроз печени, коагулопатия или далеко зашедшие сердечные, печеночные или легочные заболевания) имеется больший промежуток времени для назначения эндоскопического исследования. Раннее ее выполнение и выбор дальнейшей тактики - госпитализация или лечение на дому, финансово эффективно у некоторых пациентов, при доступности аппаратуры и персонала [1,3]. Для пациентов нуждающихся в экстренной эндоскопии, рекомендуется комбинированное лечебно/диагностическое вмешательство (табл. 2).

Табл. 2. Общие рекомендации по выполнению эндоскопии при тяжелом кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

Защита воздухопроводящих путей.
Продолжение интенсивной терапии и мониторинга.
Коррекция коагулопатии.
Использование рото-гастральных зондов при наличии красной крови и сгустков.
Использование 2х канального видеоэндоскопаскопа.
Наличие в готовности диатермической петли, инъектора и термального зонда.

Прогностическая ценность стигматов кровотечения при язвенном кровотечении

Клиническим показанием к неотложной лечебно/диагностической эндоскопии является кровотечении достаточно тяжелое что бы пациент обратился за медицинской помощью. Мы используем стигматы кровотечения для решения вопроса об эндоскопическом лечении. Эндоскопическое лечение в особенности требуется при следующих стигматах - активное артериальное кровотечение, видимый сосуд (без кровотечения), фиксированный тромб (без кровотечения). Основой для этого подхода является факт, что в рандомизированных исследованиях наши пациенты имели значительно лучшие исходы после эндоскопической терапии (термальный зонд, биполярная коагуляция или комбинация инъекционной и терапии и коагуляции) чем получавшие только медикаментозное лечение [1, 2, 5]. Сохраняющееся подтекание крови без других стигматов кровотечения (как видимый сосуд или прикрывающий сгусток) так же подлежит эндоскопическому лечению, хотя это не очень частая патология и в отсутствии коагулопатий в этом случае преимущество эндоскопического над медикаментозным лечением трудно доказать. Эндоскопическому лечению не подлежат следующие стигматы: плоское пятно, некроз (серый или черный) и чистое дно язвы. Для этих второстепенных стигмат кровотечения рандомизированные исследования не показали значимое преимущество эндоскопического над медикаментозным лечением [5] и в некоторых старых исследованиях посвященных использованию лазера, не редко встречались осложнения, такие как индукция кровотечения [1,2]. У большинства пациентов кровотечение возникает до госпитализации и у них выявляются второстепенные стигматы язвенного кровотечения. В отличие от этого, у пациентов с кровотечением развившимся после госпитализации по поводу другой патологии (как хирургическое вмешательство или сопутствующее заболевание) чаще наблюдаются важные стигматы кровотечения требующие эндоскопической терапии [1,2].

Выбор техники эндоскопического гемостаза при различных стигматах язвенного кровотечения

Активное артериальное кровотечение.

Контроль активного артериального кровотечения чаще достигается при использовании комбинации инъекционной и термальной терапии, чем при монотерапии [6,7]. Техника вмешательства заключается в инъекции эпинефрина (1:10.000) в четыре квадрата вокруг источника кровотечения, а затем коагуляции непосредственно точки кровотечения. Она проводится зондом большого размера (10 F - мультиполярным или термальным зондом). Сначала прилагается плотное, тампонирующее давление, до остановки кровотечения, и затем коагуляция длительными сериями (7-10 секунд) при низкой силе тока.

Отмывание, отсасывание и смена позиции зонда с целью тампонады точки кровотечения облегчает остановку кровотечения и спадение видимого сосуда [1]. Инъекция эпинефрина в 4 квадрата может быть повторена, если кровотечение не полностью остановлено коагуляцией. Успешный эндоскопический гемостаз достигается в примерно 100 % пациентов при использовании этой техники у больных с активным артериальным кровотечением из выглядевших хронически язв. Уровень повторного возникновения кровотечения по данным продолжающегося проспективного исследования составил 25 %. При применении только медикаментозной терапии у сходной группы пациентов рецидив составил 85 % - 95 % [1,2].

Видимый сосуд без кровотечения.

При некровоточащем видимом сосуде термокоагуляция непосредственно его области, с использованием той же техники как и при активном кровотечении, приводит к спадению видимого сосуда и хорошей коагуляции нижележащих сосудов. Эндоскопическое лечение существенно снижает риск рецидива кровотечения по сравнению с использованием только медикаментозной терапии [1]. Его успешное применение снижает уровень повторных кровотечений до цифры ниже 15 %. У сходных пациентов получающих только медикаментозную терапию уровень повторного кровотечения составил 50 %, по данным проспективного, рандомизированного исследования.

Фиксированный сгусток без кровотечения.

Тактика при фиксированном сгустке остается противоречивой. Некоторые фиксированные сгустки могут прикрывать видимые сосуды, и в этом случае пациент может выиграть от эндоскопического лечения. Если сгусток скрывает подлежащие стигматы, мы рекомендуем следующий подход:

Инъекция эпинефрина по четырем квадратам с последующим удалением сгустка путем энергичного смывания или петлевого удаления.
Термической коагуляция видимого сосуда (при его наличии).

По крайней мере одно предварительное исследование указывает, что эндоскопическое лечение дает преимущества у пациентов с фиксированным сгустком, хотя второе исследование этого преимущества не подтвердило [8].

Возможности вторичной профилактики возвратного язвенного кровотечения

Основными факторами риска развития повторного кровотечения из верхних отделов ЖКТ является прием нестеройдных противовоспалительных препаратов (НПВС), включая аспирин, и инфекция Нр. В настоящее время продолжаются исследования с целью определения нуждаются ли пациенты в антисекреторной терапии после успешной эрадикации Нр. У тщательно отобранных групп пациентов в нескольких небольших исследованиях эрадикация Нр показала значительно более низкий уровень рецидивов кровотечения, чем у пациентов без эрадикации или антисекреторной терапии [9]. У пациентов с другими факторами риска как прием НПВС или аспирина (в любой дозе), тяжелые сопутствующие заболевания, нахождение в отделении интенсивной терапии и гиперсекреторные синдромы (синдром Золлингера -Эллисона) кровотечение может развиться даже после эрадикации Нр [9, 10].

Другой проблемой является возвратная Нр инфекция у пациентов часто посещающих страны 3-го мира. Уровень "возврата" в США и Европе возможно менее 1-2 % в год. Однако в некоторых странах 3-го мира он высок и должен быть выяснен в группе пациентов с язвенным кровотечением. С практической точки зрения для пациентов входящих в группу риска (с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и /или принимающие НПВС или аспирин) должна быть рассмотрена возможность антисекреторной терапии. В этой группе пациентов долговременные проспективные исследования [10, 11] показали, что терапия Н2 блокаторами в полной дозе (Н2 блокаторы как фамотидин 40 мг в день или ранитидин 300 мг в день) принимаемые в 67 % дней из 100 % значительно снижают риск повторного кровотечения по сравнению с пациентами их не получавшими или более редким их приемом (0-30 % дней). В отличие от этого, у пациентов с низкой степенью риска (без тяжелых сопутствующих заболеваниями и не принимающих НПВС или аспирин) должна быть проведена эрадикация Нр без дальнейшего регулярного приема Н2 блокаторов.

У больных с анамнезом язвенного кровотечения и необходимостью в приеме аспирина или НПВС по поводу сопутствующих заболеваний, рекомендуется одновременное назначение блокаторов протонной помпы или мизопростола. Новые селективные блокаторы циклооксигеназы 2, которые должны появиться на рынке США в 1999 году, дают гораздо более низкий уровень изъязвления слизистой ЖКТ и меньше язвенных осложнений, чем неселективные НПВС. В ближайшем будущем применение этих селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 может быть предпочтительным у пациентов с язвенным анамнезом или анамнезом язвенного кровотечения, у которых существует необходимость в приеме НПВС для облегчения симптомов таких тяжелых заболеваний как артриты.

Литература

Jensen DM. Endoscopic control of non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage. In: Yamada T, Alpers D, Owyang C, Powell O, Silverstein F, editors. Textbook of gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1995. p. 2991-3011.
Kovacs TOG, Jensen DM. Therapeutic endoscopy in upper gastrointestinal bleeding. In: Tayler MB, Gollan JL, Steer ML, Wolfe MM, editors. Gastrointestinal emergencies. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. p. 181-98.
Longstreth GF, Freitelberg S. Outpatient care of selected patients with acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1995;345:108.
Lai KC, Hui WM, Wong BC, Ching CK, Lam SK. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy [abstract]. Gastrointest Endosc 1997;45:26.
Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine L. Endoscopic therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992;102:139-48.
Chung SCS, Sung JY, Lai CW, Ng EKW, Chan KL, Yung MY. Epinephrine injection alone or epinephrine plus heat probe treatment for bleeding peptic ulcers: a randomized trial [abstract]. Gastrointest Endosc 1994;40:271.
Jensen DM, Kovacs T, Randall G, Smith J, Freeman M, Jutabha R. Prospective study of thermal coagulation (Gold probe) versus combination injection and thermal treatment of high risk patients with severe ulcer or Mallory Weiss bleeding [abstract]. Gastrointest Endosc 1994;40:2:25.
Bleu BF, Gostout CJ, Shaw MJ, Keate RF, Hartford WV, Bracy W, et al. Final results: Rebleeding from peptic ulcers associated with adherent clots-a prospective randomized controlled study comparing endoscopic therapy with medical therapy [abstract]. Gastrointest Endosc 1997;45:251.
Jensen DM. Long term prevention of recurrent ulcer hemorrhage: issues and insights. Current Viewpoints on Digestive Health 1995;2:1-14.
Jensen DM. Ranitidine and recurrent hemorrhage from duodenal ulcer [letter]. N Engl J Med 1994;331:53.