Седатация при эндоскопическом исследовании

Введение

Эндоскопия в нашей стране прошла большой путь длинной в несколько десятков лет. Менялось и продолжает меняться отношение, как врачей, так и пациентов к данному методу исследования. В начале стандартная гастроскопия воспринималась как сложное, сравнимое с операцией вмешательство и проводилось с массивной премедикацией, а иногда и под наркозом. В настоящее время отношение к этой процедуре часто заключается в пренебрежительной фразе "проглотить лампочку", что вряд ли требует какой либо медикаментозной подготовки.

Сделать процедуру более легкой и приятной для пациента можно двумя путями: седатация и общая анестезия. Большим преимуществом первого подхода является: сохранении самостоятельного дыхания и рефлексов препятствующих аспирации, отсутствие необходимости участия в процедуре анестезиолога. Степень седатации можно условно разделить на "легкую", когда сохраняется словесный контакт с пациентом и "глубокую", когда пациент находится в состоянии медикаментозного сна.

Для чего нужна седатация?

Ответ прост, нам нужно рассмотреть все детали слизистой оболочки желудка (или толстой кишки), при необходимости отмыть слизистую, выполнить хромоскопию, прицельно взять необходимое количество биоптатов. Основная цель современной диагностической эндоскопии заключается в выявлении предраковых и ранних неопластических изменений слизистой, что требует времени и применения специальных методов. Небольшая честь выявить опухоль занимающую половину желудка или обтурирующую просвет кишки, гораздо важней выявить рак ограниченный слизистой оболочкой. Всегда ли пациент переносит процедуру так спокойно, что мы можем не торопясь провести исследование? Увы, нет. Второй стороной этой проблемы является степень удовлетворения больного выполненной процедурой, что может обусловить его отношении к выполнению эндоскопии в дальнейшем. Чем хуже он перенес процедуру, тем меньше шансов у Вас увидеть его на приеме вновь. Именно эти факты ставят вопрос о необходимости седатации.

Всем ли пациентам нужна седатация?

По нашему мнению конечно нет. Как правило следующие категории пациентов лучше переносит эзофагогастродуоденоскопию:

Пациенты пожилого возраста.
Пациенты, которых не пугает перспектива обследования.
Мужчины.
Пациенты без симптомов тошноты и абдоминальной боли.

Хуже переносят процедуры женщины молодого и среднего возраста боящиеся выполнения обследования, лица с ожирением, представители кавказских и восточных национальностей, пациенты с сопутствующей респираторной патологией.

Необходимость в седатации должна определяться индивидуально. Если, например, вы собираетесь выполнить обычную диагностическую ЭГДС пожилому мужчине (или женщине) ранее спокойно переносившему это исследование то, возможно, следует ограничиться только локальной анестезией ротоглотки. Но когда к Вам приходит молодая особа, у которой трясутся руки при одном Вашем виде, то седатация необходима. Так же мы считает обязательным применение седативных средств при выполнении терапевтической эндоскопии (полипэктомия, резекция слизистой, остановка кровотечения, удаление инородных тел и т.д.), вне зависимости от пациента.

Как ни банально это звучит, но перед исследованием надо объяснить пациенту как вести себя во время процедуры. Мы обычно останавливаемся на следующих моментах:

Расслабить язык, стараясь не держать им аппарат.
Не делать глотательных движений без команды врача.
Все внимание сконцентрировать на спокойном, ровном дыхании ртом или носом, особенно контролируя выдох.

После входа в пищевод мы как правило останавливается на несколько секунд, давая пациенту сделать несколько спокойных дыхательных движений, иногда помогает команда врача или медицинской сестры "вдох, выдох". Наиболее неприятные моменты у пациента возникают при вхождении в пищевод, прохождении кардии, привратника и эпизодах, когда аппарат касается стенки желудка (например при реверсе). Лица с грыжей обычно ПОД плохо переносят раздувание желудка воздухом.

И так мы делим пациентов и процедуры на 4 группы:

Обычная процедура и спокойный пациент - анестезии ротоглотки вполне достаточно (да и она выполняется по желанию пациента). Используется либо 10 % лидокаиновый спрей, либо (что более эффективно), раствор лидокаина или его гель.
Обычная процедура и потенциально неблагоприятный пациент - анестезия ротоглотки и диазепам (реланиум) 2 мл (10 мг) внутривенно медленно, на 10 мл физиологического раствора, за 5 минут до исследования. Реланиум может быть заменен мидазоламом (дормикум), что дороже. Положительным моментом использование бензодиазепинов является вызываемая ими кратковременная ретроградная амнезия.
Обычная процедура и пациент, ранее плохо перенесший эндоскопию с седатацией (часто встречается у лиц злоупотребляющих алкоголем, наркоманов или длительно получавших бензодиазепины по медицинским показаниям). Такой пациент является кандидатом на использование дропередола или общей анестезии. Хотя можно попробовать усилить предыдущую схему внутримышечным введением наркотического анальгетика за 15-30 минут до обследования (промедол, омнопон, фентанил).
Терапевтическая эндоскопия. Вводится наркотический анальгетик внутримышечно за 15-30 минут до процедуры, а во время ее бензодиазепины. В отличие от предыдущих схем используется не болюсное, а постоянное капельное введение препаратов, что позволяет обеспечить адекватный уровень седатации на протяжении всего обследования. Чаще всего требуется "глубокая" седатация.

Какие схемы еще используются в эндоскопической практике? Например Mamula et. al., для седатации при эндоскопическом исследовании у детей использует комбинацию фентанила и мидазолама. По его данным этот подход эффективен и безопасен, хотя ряд побочных эффектов все же возможен [6].

Во взрослой практике так же используется комбинация фентанил с мидазоламом и мепередин с мидазоламом с, в целом, сходными результатами [7].

Все больше сторонников завоевывает использование для седатации пропофола, анальгетика короткого действия с быстрым началом и прекращением действия. Выключение сознания достигается через 30 секунд после введения, вводить препарат можно как болюсно, так и капельно. Время восстановления не превышает 10-20 минут [9]. Проблемами его использования остается малый терапевтический интервал, риск дыхательной депрессии и сердечно-сосудистых расстройств. Существует много исследований описывающих положительно оценивающих результат данного препарата с целью седатации при гастроскопии и колоноскопии [3, 5].

Колоноскопия

Необходимость седатации при колоноскопии обусловлена как применяемой Вами техникой исследования, так и особенностями пациента. Если Вы используете "push" технику, связанную с формированием петель то болевой синдром обеспечен и седация необходима. Эта техника широко используется в США, даже на учебных кассетах гастроэнтерологической ассоциации показана такая техника колоноскопии: сформировал петлю (аппарат уходил в сигмовидную кишку почти до ручки), зацепился за складку расправил. Если вы изначально собираете кишку и не перераздуваете ее, то седатация нужна далеко не всегда, хотя технически такой подход сложнее.

По данным американских исследователей колоноскопию без седатации чаще соглашаются проходить мужчины, лица с более высоким образовательным уровнем и более пожилого возраста, пациенты спокойно относящиеся к перспективе обследования и без абдоминального болевого синдрома [4,8]. По другим данным меньшую степень седатации требуют пожилые пациенты, вне зависимости от пола, а наибольшая медикаментозная седация была необходима мужчинам в возрасте 17-48 лет с более высоким уровнем образования [2]. Т.е. наблюдается некоторое противоречие.

По нашему опыту хуже колоноскопию переносят молодые, не рожавшие женщины, молодые пациенты астенического телосложения, женщины с воспалительными заболеваниями органов малого таза, пациенты с СРК при преобладании в клинике болевого синдрома, больные с выраженным спаечным процессом, особенно в результате облучения органов малого таза.

Пациенту надо объяснить, что чувство наличие инородного тела, движения, "бурчания" в животе вполне обычны и их не надо бояться. Что при чувстве вздутия можно смело выпускать воздух, а не сдерживать его. Чем больше пациент знает о вмешательстве тем меньше он его боится.

В стандартных условиях мы не используем седации, иногда, правда, давая таблетку валидола под язык, как своего рода отвлекающий момент, плацебо. При трещинах анального канала, геморрое, анальном раке орошаем анус 10 % лидокаином в спрее или наносим лидокаиновый гель. Иногда при трещинах для обезболивания приходиться подводить под них раствор лидокаина или новокаина.

Потенциально "беспокойным" больным мы перед процедурой назначаем Дицетел (кишечный спазмолитик) по 50 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение трех дней до исследования и 50 мг непосредственно перед колоноскопией и внутривенно вводим 2 мл диазепама. Основные болезненные ощущения как правило связанны с преодолением сигмовидной кишки. Крайне редко бывает необходимость в использовании "глубокой" седатации или общей анальгезии.

В США и Канаде для обезболивания при колоноскопии чаще всего используется сочетание бензодиазепинов и наркотических анальгетиков.

В литературе описана так называемая "контролируемая пациентом" седатация при выполнении колоноскопии. При ее выполнении пациент сам дозирует введение медикаментозных средств согласно своим болевым ощущениям. По данным одного из недавно выполненного исследования было показано, что такой подход эффективен и безопасен. Такое осложнение седатации как гипотензия развилась у 4% пациентов самостоятельно контролирующих ее степень и у 28 % седатируемых врачом по стандартной схеме. Снижение насыщения кислородом крови не встречалась в первой группе и наблюдалась у 4 больных второй группы. Среднее время восстановления составляло 0 и 5 минут соответственно. В тоже время степень болевых ощущений во время процедуры в обеих группах не отличалось [1].

Заключение

Необходимость и степень седатации при выполнении эндоскопических манипуляций определяется каждым врачом индивидуально. Здесь нами был изложен наш личных подход к этой проблеме, который ни в коем случае не является единственно правильным и неизменным. Однако мы надеемся, что нам удалось заинтересовать Вас проблемой седатации в эндоскопии.

Литература

Barclay L. Patient-Controlled Sedation for Colonoscopy Safe, EffectiveGastrointest Endosc. 2002;56:629-632.
Brandt L.J. , Ringel Y. and Dalton Y.J. et al. (1999) Age, sex and education predict the amount of medication given for endoscopic procedures. Am J Gastroenterol 94:689:2749.
Cohen LB, Dobovsky AN, Aisenberg J, Miller KM. Propofol for endoscopic sedation: a protocol for safe and effective administration by the gastroenterologist. Gastrointest Endosc. 2003;57:AB103.
Early D.S. , et al., Patient attitudes toward undergoing colonoscopy without sedation. The American Journal of gastroenterology, 1999. Volume 94 , Issue 7 , P. 1862-1865.
Kulling D, Inauen W. Non-anesthetist sedation with propofol for outpatient colonoscopy and EGD is safe. Gastrointest Endosc. 2003;57:AB78.
Mamula P, Markowitz JE, Neiswender K, et al. Conscious sedation with midazolam and fentanyl for pediatric endoscopy. Gastrointest Endosc. 2003;57:AB121.
Oringer JA, Robertson DJ, Bensen S, Rothstein RI. Conscious sedation for GI endoscopy: a comparison of fentanyl and midazolam versus meperidine and midazolam. Gastrointest Endosc. 2003;57:AB113.
Rex D.K. and Portish V.L. (1998) Routine versus as needed sedation for colonoscopy (CS) in self-selected Americans. Gastrointest Endosc 47:133:AB58.
Sebel PS. Propofol: a new intravenous anaesthetic. Anesthesiology. 1989:71:260-277.