Лимфомa желудка

Введение

Несмотря на достаточно редкую встречаемость лимфомы желудка эндоскопическая диагностика данного состояния весьма не легка. Пациентам с лимфомами желудка при эндоскопическом исследовании достаточно часто выставляются диагнозы иных (доброкачественных) заболеваний. Диагностировать же эту патологию на ранней стадии, до перехода ее из низко в высоко злокачественную форму крайне важно для дальнейшего прогноза.

Эпидемиология

Лимфома составляет 1-5 % всех злокачественных заболеваний желудка [3]. Однако заболеваемость этой патолгией растет, так в США она за период с 1973 по 1989 годы она возросла на 60 % [1]. На основе анализа 94 случаев первичной лимфомы желудка Amer E.M. и el-Akkad S. сообщали, что средний возраст больных с этой патологией составлял 54,5 лет, а 10 летная выживаемость составила 53 % [2].

Этиология

Буквально два слова по этиологии. Большинство лимфом исходит из лимфойдной ткани ассоциированной со слизистой оболочкой, что и отражено в их названии MALT-омы (mucosa-associated lymphoid tissue). В настоящее время основную роль в развитии MALT-омы отводят НР инфекции. В норме лимфойдные фоликулы в слизистой желудка отсутствуют. Появление их обусловлено хроническим гастритом вызываемым НР. Существует множество доказательств этой теории. Эпидемиологические исследования выявили НР инфекцию у 90 % - 100 % пациентов с данным заболеванием [1, 14]. В районах с высокой частотой встречаемости данного типа лимфом высока и встречаемость НР и наоборот. Лабораторные исследования так же продемонстрировали способность НР к индукции MALT-омы, было показано, что пролиферация опухолевых В-лимфоцитов наступает только в присутствии сенсибилизированных НР Т-лимфоцитов [4]. Наконец их регрессия в ответ на эррадикационную терапию еще более подтверждает данную теорию. Причины возникновения лимфомы в ответ на НР инфекцию у одних пациентов и отсутствие ее у других видимо заключаются в индивидуальных характеристиках генетической и иммунной систему хозяина, факторах окружающей среды и степени вирулентности различных штаммов НР.

Что касается В клеточных лимфом высокой степени злокачественности, то существует предположение об их образовании в результате прогрессии MALT-ом, одним из доказательств чего является одновременное выявления этих двух видов у одного пациента.

Диагностика

Клиническая картина заболевания достаточно не специфична, более того, у пациента может не наблюдаться вообще ни каких симптомов. Считается, что для первичной лимфомы желудка характерен болевой синдром в эпигастрии и рвота. В некоторых случаях появление болей на 3 года предшествовала точной диагностике [9]. Так же может присутствовать анемия и потеря веса.

Большинством авторов описывается три типа эндоскопической картины лимфомы - экзофитный (опухолевидное или полиповидное образование), изъязвленный (язва или множественные эрозии) и инфильтративный (крупные, иногда гигантские, грубые, не расправляющиеся воздухом складки). Иногда наблюдается сочетание 2х типов. Чаще встречается первый и второй макроскопический типы лимфом. Для эндоскопической диагностики наиболее труден инфильтративный тип опухоли [10]. Проведенный Taal et. аl. анализ результатов эндоскопического исследования у 114 пациентов с лимфомой желудка показал, что у больных с лимфомой низкой степени злокачественности в практически половине случаев эндоскопически подозревалось доброкачественное заболевание, тогда как при лимфоме высокой степени злокачественности чаще подозревался рак [12]. Он же упоминает о морфологическом обнаружении лимфом у пациентов с эндоскопически диагностированным "эрозивным гастритом" [13]. На рис. 1 представлена эндофотография лимфомы. Много хороших фотографий данной патологии представлено в англоязычном атласе по адресу http://www.gastrosource.com/frameset_GI_NEW.asp (раздел - Scientific Resources/Jaramillo Endoscopy atlas/ stomach/neoplasm/lymphoma) . Регистрация необходима, но бесплатна.

Важна дифференциальная диагностика между первичной и вторичной лимфомами желудка (т.к. тактика их ведения и прогноз совершенно разные). Было проведено исследование ставящее задачу обнаружить эндоскопические признаки позволяющие дифференцировать эти два вида лимфом. Было выявлено, что для первичной лимфомы характерен более крупный (более 5 см) опухолевый очаг и унифокальный рост в теле или антральном отделе, тогда как для вторичной лимфомы было характерна локализация процесса в дне желудка [5].

Для морфологической верификации диагноза необходима множественная биопсия (возможно даже петлевая биопсия) из различных отделов желудка. Прекрасное описание особенностей морфологической картины при MALT-омах дается в доступной монографии "Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника" [1] и мы не будем останавливаться на этом вопросе.

Необходимо помнить, что при подозрении на лимфому надо обязательно проводить уреазный тест с множественными биопатами из различных отделов желудка т.к. выявление НР значительно влияет на дальнейшую тактику. При отрицательном результате эндоскопического тестирования необходим серологический тест.

В установлении стадии процесса важнейшую роль играет эндоскопическое УЗИ. Лимфома выглядит как диффузная гипоэхогенное образование. Например выявление такой картины под обнаруженным эндоскопически изъязвлением значительно облегчает диагностику. Разработана классификация лимфом по глубине поражения согласно данным этого метода [6].

Т1а - поверхностный слой слизистой: в пределах первого (гиперэхогенного) слоя.
Т1b - глубокие слои слизистой: в пределах второго (гипоэхогенного) слоя.
Т2 - подслизистый слой: в пределах третьего (гиперэхогенного) слоя.
Т3 - выходит за пределы подслизистого слоя: включает четвертый слой (мышечный) и пятый (сероза).

Определенную роль в диагностике распространенности лимфомы играет МРТ и КТ. Как будет сказано ниже, глубина инвазии играет определяющую роль в выборе метода лечения лимфом.

Лечение

Основой лечения ограниченных слизистой и подслизистым слоем (стадия EI1) MALT-ом является эррадикационная терапия. Множество исследований подтвердило полную регрессию опухолей при таком подходе в 50-100 % случаев [11]. Назначается стандартный тип терапии эффективность которого проверяется через 1-2 месяца, при отсутствии эррадикации необходимы повторные курсы (конечно с использованием других схем). Некоторые авторы достигали 100 % результата после терапии первой линии [8], некоторые добивались эррадикации в 79,2 % после первого, 12,5 % после второго и 6, 2 % после третьего курсов, у одного из 48 пациентов (2, 1 %) эррадикации достигнуто не было [7]. Интересно отметить, что в последнем исследовании полная ремиссия лимфомы через 6 месяцев была достигнута у 28 пациентов, частичная у 5 и отсутствие результата у 15 больных .

Что касается скорости регрессии опухоли поле такого лечения то немецкие исследователи на основе лечения 120 больных через 48 месяцев получили полную ремиссию в 81 % наблюдений, частичную в 9 % и отсутствие ответа в 10 % случаев [11]. Т.е. надо помнить, что процесс регрессии достаточно долог. Для отслеживания этого процесса рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование и биопсию каждые 6 месяцев.

MALT-омы высокой степени злокачественность или с инвазией глубже подслизистого слоя или с неэффективной эррадикацией или без ответа на нее должны лечиться с помощью радиационной или химиотерапии или хирургически. Применяется и комбинированная терапия. Но это удел онкологов и хирургов.

Литература

Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Иссаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. Москва. "Триада-Х", 1998.
Amer M.H. and El-akkad S. (1994) Gastrointestinal lymphomas in adults. Clinical features and management of 300 cases. Gastroenterology 106:846-858.
Hermann R. , Panahon A.M. and Barcos M.P. et al. (1980) Gastrointestinal involvement in non-Hodgkin's lymphoma. Cancer 46:215-222.
Hussel T. , Isaacson P.G. and Crabtree J.E. et al. (1993) The response of cells from low-grade B-cell gastric lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 342:575-577.
Kolve M. , Fischbach W. and Greiner A. et al. (1999) Differences in endoscopic and clinicopathological features of primary and secondary gastric non-Hodgkin's lymphoma. German Gastrointestinal Lymphoma Study Group. Gastrointest Endosc 49:307-315.
Levy M. , Hammel P. and Dominique L. et al. (1997) Endoscopic ultrasonography for the initial staging and follow-up in patients with low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue treated medically. Gastrointest Endosc 46:328-333.
Levy M. , Copie-Bergman C. and Traulle C. et al. (2002) Conservative treatment of primary gastric low-grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue: Predictive factors. Am J Gastroenterol 97:292-297.
Nakamura S. , Matsumoto T. and Suekane H. et al. (2002) Predictive value of endoscopic ultrasonography for regression of gastric low grade and high grade MALT lymphomas after eradication of Helicobacter pylori. Gastrointest Endoscop 55:449-451.
Ruskone-Fourmestraux A. , Aegerter P. and Delmer A. et al. (1993) Primary digestive tract lymphoma: A prospective multicenter study of 91 patients. Gastroenterology 105:1662-1671.
Seifert E. , Schulte F. and Weismuller J. et al. (1993) Endoscopic and bioptic diagnosis of malignant non-Hodgkin's lymphoma of the stomach. Endoscopy 25:497-501.
Stolte M. , Bayerdorffer E. and Morgner A. et al. (2002) Helicobacter and gastric MALT lymphoma. Gut 50:19-24.
Taal B.G. , den Hartog Jager F.C.A. and Burgers J.M.V. et al. (1989) Primary non-Hodgkin's lymphoma of the stomach: Changing aspects and therapeutic choices. Eur J Cancer Clin Oncol 25:439-450.
Taal BG, Boot H, van Heerde P, et al. Primary non-Hodgkin lymphoma of the stomach: endoscopic pattern and prognosis in low versus high grade malignancy in relation to the MALT concept. Gut 1996;39:556-61.
Wotherspoon A.C. , Ortiz-Hidalgo C. and Falzon M.R. et al. (1991) Helicobacter pylori-associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma. Lancet 338:1175-1176.