Эозинофильный эзофагитВведениеВ норме в слизистой пищевода эозинофилов обнаруживаться не должно. Их выявление у пациентов с симптомами ГЭРБ ранее относили к проявлениям этого заболевания. В 1982 году Winter et. al. утверждал, что эозинофилия является диагностическим критерием ГЭРБ [19]. Однако к 1995 году появилось достаточно данных, чтобы утверждать, что изолированная эозинофильная инфильтрация пищевода может быть проявлением отдельного заболевания. Одним из исследований значительно повысившим интерес к эозинофилии при эзофагите было проведенное Kelly успешное лечение 10 детей с не отвечающими на антисекреторную терапию симптомами ГЭРБ и выраженной эозинофильной инфильтрацией, с помощью основанной на аминокислотах диеты [5]. Через, в среднем, 3 недели нахождении на диете у 8 пациентов симптомы полностью купировались, а у 2 наступило улучшение. Морфологически эозинофильная инфильтрация также разрешилась. Переход на обычное питание вновь привел к рецидиву симптомов. Ретроспективный анализ литературы показал, что о случаях эозинофильного эзофагита различные авторы сообщали уже с конца 70х годов [3,7]. Эозинофильный эзофагит (ЭОЭ) это заболевание, встречающееся у детей и взрослых и характеризующееся выраженной изолированной эозинофильной инфильтрацией пищевода и клинически проявляющееся симптомами сходными с таковыми у ГЭРБ. Он не отвечает на интенсивную антисекреторную терапию, однако симптомы устраняйся исключением специфического пищевого аллергена (ов). ЭпидемиологияСчитается, что эозинофильный эзофагит встречается чаще у мужчин, чем женщин и у детей, чем взрослых. Однако конкретные цифры распространенности данной патологии все еще не ясны [13]. ЭтиологияВопросы этиологии данного заболевания дискутабельны. Рассматривается роль пищевых аллергенов и воздушных аллергенов. Так же обсуждается возможность аутоиммунного характера заболевания. Считается, что пищевая аллергия при ЭОЭ носит характер пищевой гиперчувствительности и является аллергической реакцией IV типа. Роль воздушных аллергенов в развитии ЭОЭ кажется вероятной с того момента как в эксперименте продемонстрировал развитие эозинофильного эзофагита у мышей в ответ на действие воздушного аллергена [14]. Косвенным подтверждением такой возможности является и тот факт, что не у 100 % пациентов жесткая ограничительная диета приводит к улучшению. Сами же эозинофилы оказывают свое воздействие через выделяемые ими при дегрануляции медиаторы воспаления как лейкотриены и простагландины, а также путем образования свободных радикалов и пероксидазы. Клиника и диагностикаСимптомы ЭОЭ подобны таковым при ГЭРБ. Они включают изжогу, регургитацию, рвоту, боль эпигастрии и дисфагию. Клиника у взрослых и детей отличается. У маленьких детей в клинической картине может доминировать отказ от еды, тошнота, рвота у подростков (и взрослых) чаще встречается дисфагия. Симптомы, особенно рвота и дисфагия, чаще носят интермитирующий характер с частотой 1-2 раза в месяц. Изжога и боль в эпигастрии более постоянны. Симптомы могут нарастать с течением времени. У примерно 50 % детей с ЭОЭ присутствуют другие проявления аллергии как брохноспазм, экзема и аллергический ринит. Около 35-45 % пациентов имеют семейный анамнез пищевой аллергии или астмы. Стриктуры, связанные с ЭОЭ, более склонны к рецидиву, чем пептические стриктуры при ГЭРБ. На основании обследования 347 пациентов Liacouras [10] сообщал, что у 81 % пациентов с ЭОЭ наблюдались симптомы ГЭРБ, причем рвота и регургитация у 70 % больных. В 69 % случаев беспокоила боль в животе, в 19 % дисфагия (преимущественно наблюдалась у мужчин). Сопутствующий бронхоспазм, экзема или ринит был у 52% больных, а отягощенный семейный аллергологический анамнез у 43 % пациентов. Диагноз ЭОЭ более вероятен у пациента с:
Успешная диетотерапия (ограничительная) делает это диагноз еще более вероятным. ЭндоскопияЭОЭ не имеет 100 % критериев эндоскопической диагностики, хотя ряд авторов настаивают на существовании ряда признаков позволяющих заподозрить эту патологию при выполнении эндоскопии. Это множественные пищеводные кольца, борозды и белесые наложения [1, 8, 11, 16]. Однако специфичность этих признаков не высока, а у 40-50 % пациентов с ЭОЭ эндоскопическая картина соответствует норме [6]. В последнее время появились сообщения, что для эозинофильного эзофагита характерна высокая травматичность слизистой, для ее описания даже был предложен термин - слизистая типа "папиросной бумаги" [17]. МорфологияДля ЭОЭ характерна "выраженная" изолированная эозинофильная инфильтрация пищевода. Несмотря на то, что однозначного толкования понятия "выраженная" эозинофильная инфильтрация не достигнуто, большинство авторов соглашается с тем, что количество эозинофилов более 20 является диагностическим критерием ЭОЭ. Обнаружение такого числа эозинофилов у пациента, получающего массивную антисекреторную терапию еще более характерно для данной патологии [13]. Наиболее сложной является дифференциальная диагностика ЭОЭ и ГЭРБ. Основные критерии суммированы в таблице.
ЛечениеОсновными вопросами терапии ЭОЭ остаются:
Антисекретоная терапия и антирефлюксные операции при ЭОЭ не эффективны! Элиминационная диета. Наиболее логичным и легким подходом кажется устранение аллергена. Основной проблемой данной тактики является крайняя сложность точного выявления пищевого аллергена ответственного за заболевание. Кроме того, у ряда пациентов наблюдается аллергия не на один, а несколько пищевых продуктов. Кожные пробы с различными аллергенами могут помочь в выявлении агента вызвавшего ЭОЭ, но далеко не всегда. Строгая элиминационная гипоалергическая аминокислотная диета не очень приятна. Достаточно сказать, что в одном исследовании сообщающем об успешном применении такого подхода только 3 пациента из 51 согласились принимать эту формулу перорально, в остальных случаях использовался назогастральный зонд [12]. Да и положительное действие диеты, как правило, становится заметным только через несколько дней. Кроме того, специальные формулы дороги и не везде доступны. Проблемой остается расширение диеты после достигнутого положительного эффекта т.к. риск рецидива весьма высок. Наиболее рациональным, при невозможности выявления специфического антигена, нам представляется исключение 7-х аллергогенных групп продуктов как молоко, соя, яйца, пшеница, рыба, моллюски и орехи. Купирование симптоматики в течение 7-10 дней и разрешение эозинофильной инфильтрации при повторной биопсии через 4-6 недель позволяет аккуратно расширять диету по одному виду продуктов 1 раз в неделю (существуют специальные перечни продуктов согласно их потенциальной аллергогенности) под пристальным контролем симптоматики. При возникновении симптомов исключите последний вид введенной пищи. Если после исключения "опасной семерки" симптомы, или эозинофильная инфильтрация сохраняются, то необходимо применить элиминационную, основанную на аминокислотах диету с ее последующим расширением по ранее изложенной схеме. Противовоспалительное лечение. Системные кортикостеройды. Ряд исследований подтвердили эффективность такой терапии. Например Liacouras применил метилпреднизолон в дозе 1,5 мг/кг в два приема в течение 4 недель. После лечения у 19 из 20 пациентов отмечалось значительное клиническое и гистологическое улучшение. Однако у 9 пациентов симптомы появились вновь при сроках наблюдения до одного года [9]. Однако системные эффекты кортикостеройдов весьма не желательны и это привило к использованию местных стеройдов [2]. Например, таких как флутиказон, будесонид или беклометазон. Рекомендуется два распыления этих препаратов в рот с последующим проглатыванием два раза в день в течение 6 недель [4]. Положительный ответ наступает в течении недели. Единственным описанным осложнением такой терапии являлся кандидоз пищевода, который наблюдался при применении флyтиказона в дозе 220 мг два раза в день [18]. Кроме того, используются селективные антагонисты лейкотриенов и препараты направленные на снижение продукции цитокинов. Литература
|