Ранний рак желудка. Морфологическая терминология и естественное течение

Введение

Написать этот обзор нас побудила крайне интересная конференция посвященная раку желудка проведенная специалистами Ярославского онкологического диспансера при участии ведущих экспертов страны. Весьма печальная ситуации с данной патологией (высокая смертность, диагностика в основном на запущенной стадии) в сочетании с возможностью эффективной ранней диагностики и лечения заболевания заставила нас заняться самообразованием и одновременно подготовить методические рекомендации по данной проблеме для студентов и ординаторов нашего института. Это первый из ряда планируемых обзоров и посвящен он наиболее запутанной проблеме - морфологической терминологии и естественному течению раннего рака желудка.

Терминология

Ранний рак это аденокарцинома ограниченная слизистой или подслизистым слоем вне зависимости от инвазии в лимфатические узлы [3]. Само понятие раннего рака, как и общий подход к градации неопластических изменений эпителия ЖКТ у Японской и Европейско-Американской школ не вполне совпадают. Японский ученные практически не употребляют термин "дисплазия", а Европейские патологи склонны не рассматривать в качестве рака рак "in situ" и "рак слизистой". Различия в подходе вызывают и различия тактики, так поставив диагноз раннего рака Вы немедленно должны начать лечение, пациент с дисплазией может оставаться под наблюдением. В Японии существует следующая градация неопластических изменений эпителия (каждой из которых соответствует определенный тактических подход) [6]:

Норма или доброкачественные изменения слизистой без признаков атипии.
Атипия в результате регенераторных изменений.
Пограничные изменения, которые нельзя однозначно классифицировать как аденоматозные, регенераторные или неопластические.
Патологические очаги, напоминающие карциному.
Патологические очаги несомненно являющиеся карциномой, вне зависимости от глубины инвазии.

В 1-2 группах не показано даже наблюдение, 3 группа требует эндоскопического контроля или эндоскопического удаления, 4 - эндоскопической резекции слизистой, а 5 эндоскопической резекции или хирургической операции с соблюдением всех принципов онкохирургии. Как отмечалось выше в Европе и США интроэпителиальный рак, не говоря уже о раке "in situ" рассматриваются как доброкачественные изменения с соответствующими клиническими подходами. Такой подход они объясняют отсутствием данных подтверждающих прогрресию таких изменений в инвазивный рак.

Так называемая Венская классификация раннего рака [5] была предложена для снятия противоречий между Японскими и Европейскими патологами по данному вопросу. Переработанная Венская класификация выглядит следующим образом [1]:

Без интроэпителиальной неоплазии.
Сомнительная интроэпителиальная неоплазия.
Интроэпителиальная неоплазия низкой степени.
- Аденома/дисплазия.
Неоплазия высокой степени без инвазии (интроэпителиальная или внутрислизистая).
- Аденома/дисплазия.
- Неинвазивная карцинома.
- Подозрение на инвазивную карциному.
- Внутрислизистая карцнома (инвазия в собственную пластинку).
Карцинома с подслизистой инвазией.

Рассматривая ранний рак с позиции классификации по TNM то карциноме без инвазии в собственную пластинку слизистой соответствует Tis, при ивазии в собственную пластинку Т1-m, при подслизистой инвазии T1-sm.

Естественное течение раннего рака желудка

Эта проблема так же активно дискутируется. Японские авторы считают доказанным прогрессирование раннего рака в его зрелые формы [8]. В Европе и США его считают "псевдо раком" редко прогрессирующим в его "реальные" формы [2,7]. Считается, что ранний рак в своем развитии проходит несколько стадий изъязвления и затем повторного рубцевания, более того, этот процесс может привести к самоизлечению. В качестве подтверждения своего мнения Японские ученные опубликовали в 2000 году в журнале Gut исследование естественного развития раннего рака у 56 пациентов с эндоскопически диагностированным (и подтвержденным при биопсии) ранним раком желудка не получивших радикальное лечение, по различным причинам, по крайней мере в течение 6 месяцев после установки диагноза (средняя длительность наблюдения составляла 39 месяцев) [9]. В сроки наблюдения у 20 больных рак оставался на ранней стадии, в то время как у 36 (64,3 %) он прогрессировал в "зрелые" формы. Средняя длительность сохранения ранней стадии рака составляла 44 месяца. И не смотря на некоторые проблемы связанные с дизайном данного исследования оно носит весьма убедительный характер.

Интересная работа на туже тему было опубликовано итальянскими учеными [4]. Было прослежено естественное течение 118 случаев неинвазивной неоплазии желудка, в том числе 90 - низкой степени, 16 - высокой степени и 3х случаев подозрительных на инвазивную карциному). Среднее время наблюдения составило 52 месяца. При неоплазии низкой степени ее регрессия наблюдалась у 53,3 % пациентов, у 31,1 % больных морфологических изменений в сроки наблюдения отмечено не было, в 6,6 % случаев она прогрессировала в неоплазию высокой степени. У 8,8% больных развился рак желудка. В случае неоплазии высокой степени (Японские авторы сказали бы рак слизистой или интроэпителиальный рак) у 11 пациентов (68,7 %) развился в рак желудка в течение 13-72 месяцев. Таким образом, было продемонстрировано, что риск развития рака зависит от степени неоплазии.

По нашему мнению эти два независимые исследование свидетельствуют о безусловном развитии ранних неинвазивных форм рака в его "зрелые" формы и требует отношения к ним как к ранней стадии злокачественной патологии, а не как к "предраковым изменениям слизистой".

Литература

Dixon M. F. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited. Gut 2002;51:130-131.
Everett SM, Axon ATR. Early gastric cancer: disease or pseudo-disease? Lancet 1998;351:1350-1352.
Ono H., et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001;48:225-229.
Rugge M., et al. The long term outcome of gastric non-invasive neoplasia. Gut 2003;52:1111-1116.
Schlemper RJ, Kato Y, Itabashi M, et al. Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 47:251-5, 2000.
Schlemper RJ, Kato Y, Stolte M. Review of histological classifications of gastrointestinal epithelial neoplasia: differences in diagnosis of early carcinomas between Japanese and Western pathologists. J Gastroenterol 2001;36:445-56.
Stael von Holstein C, Eriksson S, Huldt B, et al. Endoscopic screening during 17 years for gastric stump carcinoma. A prospective clinical trial. Scand J Gastroenterol 1991;26:1021-1026.
Tsukuma H, Mishima T, Oshima A. Prospective study of "early" gastric cancer. Int J Cancer 1983;31:421-426.
Tsukuma H., et al. Natural history of early gastric cancer: a non-concurrent, long term, follow up study. Gut 2000;47:618-621.