Повреждение Делафуа

Введение

Описанное более 100 лет назад повреждение Делафуа является причиной не более 1 % случаев острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ [4]. К сожалению, его не редко не диагностируют не только при эндоскопическом обследовании, но и после выполнения лапаротомии с гастротомией. Представленный обзор посвящен эндоскопической диагностике и лечению повреждения Делафуа.

Диагностика

В основе данной патологии лежит пенетрация дилатированной, как правило, крупного калибра артерии подслизистого слоя через неизмененную слизистую оболочку ЖКТ. Данное состояние может сопровождаться разрывом стенки артерии и кровотечением. В качестве возможной этиологии рассматривается источение слизистой оболочки в результате ишемии или других причин. Повреждение Делафуа чаще встречается у пожилых лиц мужского пола [14]. В большинстве случаев патологический очаг локализуется в верхней трети тела желудка (обычно в пределах 6 см от пищеводно-желудочного соединения) по малой кривизне [1], но может встречаться и в пищеводе [2], толстой [14] и тонкой кишке [10].

Диагностическими критериями данной патологии являются [3]:

Струйное или пульсирующее кровотечение из неповрежденной или с минимальным дефектом слизистой.
Протрузия сосуда (с кровотечением или без) при неизмененной или с минимальным дефектом слизистой.
Фиксированный сгусток на неизмененной или с минимальным дефектом слизистой.

Эндоскопическое УЗИ позволяет помочь установлению диагноза [13].

Кровотечение может носить массивный, угрожающий жизни характер, однако бывает и скрытым, приводя к хронической железодефицитной анемии.

Лечение

В основе лечения повреждения Делафуа лежит эндоскопический гемостаз. Применяются различные методы – от инъекции раствора эпинефрина с последующей коагуляцией [12], клипирования [11], до лигирования латексными кольцами [8]. Гемостаз удается достигнуть в 74 % - 100 % наблюдений [5, 11]. Рецидивы кровотечения редки, по сообщениям одних авторов [9, 11], но встречаются 9-40 % случаев по другим данным [7], что возможно обусловленно различными подходами к лечению и разным диаметром сосудов.

Что касается эффективности каждого из вышеописанных методов, то в работе ретроспективно сравнивающей сочетание инъекционной и термической терапии с клипированием оба метода лечения позволили достичь 100 % первичного гемостаза, рецидив кровотечения наблюдался только у одного пациента из первой группы и не встречался во второй группе [6]. Однако по данным другого исследования механические способы остановки кровотечения, т.е. клипирование или лигирование были успешны в 91,7 % наблюдений, по сравнению только с 75 % при инъекционных способах, рецидив кровотечения составлял 8,3 и 33,3 % соответственно [3]. Наконец сопоставляя лигирование и клипирование Park C.H., et al не отметил преимуществ какого либо из этих двух подходов [8].

Таким образом, лигирование и клипирование более эффективны в лечении повреждения Делафуа, чем инъекционный метод, выбор же конткретной методики зависит от опыта врача и ее доступности в каждой конкретной клинике.

Литература

al-Mishlab T., Amin A.M., Ellul J.P. Dieulafoy's lesion: an obscure cause of GI bleeding. J R Coll Surg Edinb. 1999 Aug;44(4):222-5.
Anireddy D., Timberlake G., Seibert D. Dieulafoy's lesion of the esophagus. Gastrointest Endosc 1993; 39:604.
Chung I.K., Kim E.J., Lee M.S.,et al.Bleeding Dieulafoy's lesions and the choice of endoscopic method: comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods. Gastrointest Endosc. 2000 Dec;52(6):721-4.
Jutabha R., Jensen D.M. Management of severe upper gastrointestinal bleeding in the patient with liver disease. Med Clin North Am 1996; 80:1035.
Katsinelos P., Paroutoglou G., Mimidis K., Beltsis A., Papaziogas B., Gelas G., Kountouras Y. Endoscopic treatment and follow-up of gastrointestinal Dieulafoy's lesions. World J Gastroenterol. 2005 Oct 14;11(38):6022-6.
Mumtaz R., Shaukat M., Ramirez F.C. Outcomes of endoscopic treatment of gastroduodenal Dieulafoy's lesion with rubber band ligation and thermal/injection therapy. J Clin Gastroenterol. 2003 Apr;36(4):310-4.
Norton I.D., Petersen B.T., Sorbi D., et al. Management and long-term prognosis of dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1999; 50:762.
Park C.H. et al. A Prospective, Randomized Trial of Endoscopic Band Ligation Versus Endoscopic Hemoclip Placement for Bleeding Gastric Dieulafoy`s Lesions. Endoscopy 2004;36:677-681.
Parra-Blanco A., Takahashi H., Mendez Jerez P.V., et al., Endoscopic management of Dieulafoy lesions of the stomach: a case study of 26 patients. Endoscopy. 1997 Nov;29(9):834-9.
Pollack R., Lipsky H., Goldberg R.I. Duodenal Dieulafoy's lesion. Gastrointest Endosc 1993; 39:820.
Sone Y., Kumada T., Toyoda H., Hisanaga Y., Kiriyama S., Tanikawa M. Endoscopic management and follow up of Dieulafoy lesion in the upper gastrointestinal tract. Endoscopy. 2005 May;37(5):449-53.
Steinert D., Masand-Rai A. Successful combination endoscopic therapy for duodenal Dieulafoy's lesion (letter). Am J Gastroenterol 1996; 91:818.
Squillace S.J., Johnson D.A., Sanowski R.A. The endosonographic appearance of a Dieulafoy's lesion. Am J Gastroenterol 1994; 89:276.
Wang S., Yue M. Present situation of diagnosis and treatment for Dieulafoys disease. World J Gastroenterol 1998 October;4(Suppl 2):tk62b-63.