Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь: новое эндоскопическое лечение

(по материалам Гастроэнтерологической недели 2001)

Введение

В последние годы был достигнут значительный прогресс в лечении гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Медикаментозное лечение достигло нового уровня безопасности и эффективности связанного с введением в практику ингибиторов протонной помпы. Хирургическое лечение так же улучшилось в связи с широким внедрением лапароскопической фундопликации. Однако, основной выбор при ГЭРБ - "пилюли" или "нож" остается ареной активных дебатов и часто является неразрешимой дилеммой для пациента и врача.

Опасения по отношению фармакотерапии

При наличии 2х таких эффективных вариантов лечения, персональные предпочтения и сомнения много значат в принятии решения. Хотя ингибиторы протонной помпы используются более 10 лет и кажутся одними из наиболее безопасных препаратов, некоторые пациенты продолжают беспокоится по поводу пожизненного приема медикаментов из-за потенциальной возможности неизвестных в настоящее время или трудно распознаваемых побочных эффектов. Исследователи-хирурги выдвинули теорию, что использование антацидных препаратов играет определенную роль в быстро растущей частоте встречаемости аденокарциномы пищевода. Они защищают хирургическое лечение как средство создания механического барьера против рефлюкса гастродуоденальных канцерогенов. В дополнение к этому, некоторые пациенты испытывают сложности забывая о необходимости постоянного приема медикаментов или имея проблемы с их стоимостью. У небольшой группы пациентов могут возникать неприятные побочные эффекты при применении ингибиторов протонной помпы.

Опасения по поводу хирургического лечения

Хирургическое вмешательство, с другой стороны, связанно с очень низким, но непосредственным, риском общей анестезии и прямых осложнений. Лапароскопическая техника уменьшила степень хирургической травмы и сократила время пребывание в госпитале, но риск полностью не элиминирован и все еще существует возможность длительного периода плохого самочувствия связанного с операцией у некоторых пациентов. Так же пациенты обеспокоены, что эффект от хирургического лечения не будет длительным и им в конце концов придется снова принимать медикаменты для контроля симптомов ГЭРБ. Это опасение подтверждается недавно опубликованными результатами продолжительного совместного исследования сравнивающего пациентов рандомизированных для получения медикаментозного или хирургического лечения. Через в среднем 10 лет наблюдения более половины пациентов хирургической группы возобновили прием антацидных препаратов [1].

Эндоскопическое лечение: новые возможности для ГЭРБ

Решение - Применить фармакологический или хирургический контроль ГЭРБ? - остается наиболее важным при избрании лечебного подхода, однако сейчас новые механические эндоскопические способы лечения дают дополнительные возможности. В идеале, эндоскопическое лечение может проводиться без общей анестезии в амбулаторных условиях. Если созданный механический барьер признается недостаточным или становится менее эффективным с течением времени, он, теоретически, мог быть бы легче создан вновь, чем в случае хирургического или лапароскопического вмешательства.

Три различных вида эндоскопической терапии находится в стадии развития:

Использование эндоскопической "швейной машины". При использовании этой техники швы укладываются в области кардии для создания внутренней складки и подавления рефлюкса. Устройство, используемое для выполнения этой процедуры одобрено United States Food and Drug Administration (FDA) в прошлом году.
Использование радиочастотного тока для фокального повреждения мускульного слоя гастроэзофагиального соединения и кардии, что приводит к рубцеванию, которое дает механический и нейромускулярный эффекты, ведущие к уменьшению рефлюкса. Устройство, применяемое при этом методе, было так же одобрено FDA в прошлом году.
Использование эндоскопического введения инертных материалов в гастроэзофагиальное соединение для создания большего антирефлюксного барьера.

Эти новые методы лечения были темами нескольких клинических симпозиумов и научных публикаций, представленных на Гастроэнтерологической недели 2001 в Атланте, Джорджия, Май 20-23. Эта статья обсуждает эти методики и их применение в клинических условиях.

Эндоскопическая гастропластика по поводу ГЭРБ

Доктор Paul Swain, из Royal London Hospital, Лондон, Англия, врач изобретший эндоскопическую швейную машинку, представил свой опыт использования коммерчески выпускаемого устройства (EndoCinch; Bard; Billerica, Massachusetts) созданного для выполнения антирефлюксной гастропластики [2]. Доктор Swain описал свои результаты лечения с использованием 9-мм эндоскопической швейной машинки у 142 пациентов. Его техника включала наложение швов ниже гастроэзофагиального соединения и соединение тканей четырьмя завязанными экстрокорпорально узлами. Линейная конфигурация швов использовалась для создания нового пищевода 1-2 см длиной. Процедура выполнялась на амбулаторных пациентах в состоянии седации и занимала в среднем 30 минут. Доктор Swain отметил, что время выполнения процедуры было дольше в более неопытных руках и так же подчеркнул, что надеться переделать устройство используя внешнюю трубку меньшего диаметра. На среднем этапе оценки эффективности процедуры (через 12 недель) было отмечено значительное улучшение согласно системы подсчета симптомов по Demeester, увеличение длинны и давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и уменьшения степени заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Большинство пациентов были удовлетворены своими результатами и уменьшили дозу приема ингибиторов протонной помпы. Однако были и осложнения, обычно незначительные, но включившие и одну перфорацию. Что наиболее впечатляло в этом исследовании это доступность длительного наблюдения у многих пациентов, показывающих, что улучшение в симптоматике и показателях рН сохранялись через 2-4 года - с наличием интактных швов у некоторых пациентов через 5 лет. Среднедлительные результаты были описаны как сравнимые с оперативной фундопликацией, но в отличие от которой данная методика легко повторима (при необходимости), обратима и не требует общей анестезии и госпитализации. Результаты у пациентов с хиатальной грыжей диаметром более 2 см и более тяжелым эзофагитом были хуже и эта группа была исключена из дальнейших исследований. По результатам недавно опубликованных мультицентровых исследований выполненных в США и включавших 68 пациентов с нетяжелым рефлюксом без или с незначительной грыжей отмечено значительное улучшение в симптомах изжоги и регургитации, а рН мониторинг показал уменьшения заброса кислоты в пищевод. Пациенты были рандомизированны на создание либо циркулярной, либо линейной складки, но существенного различия в результатах получено не было. Было отмечена одна перфорация при наложении швов пролеченная антибиотикотерапией [3]. Доктор Isaac Raijman из Хюстона, Техас, представил результаты другого проведенного с США мультицентрового исследования [4]. Исследовавшаяся группа состояла 88 пациентов включающая людей с большой хиатальной грыжой и пищеводом Баррета (2%). Несмотря на то, что пациенты с ожирением были исключены из исследования, средний вес пациентов составил 201 lb. Улучшение в симптоматике было достигнуто у 80-90% пациентов в сроках 6 месяцев и пациенты с более выраженными грыжами и пищеводом Баррета имели такой же ответ на коротких сроках наблюдения. Сравнение эндоскопической и лапароскопической фундопликации было описано доктором V. Velanovich из Henry Ford Hospital, Детройт, Мичиган [5]. Всего 27 пациентов пролеченных эндоскопической фундопликацией были сравнены с пациентами с лапароскопическими вмешательствами. Краткосрочные результаты показали сходное улучшение в симптоматике, но значительно больше лапароскопически пролеченных пациентов (96%) были удовлетворены результатами вмешательства, чем пациентов после эндоскопической терапии. (78%). Было предложено провести рандомизированные контролированные исследования.

Новые эндоскопические устройства для эндоскопической пликации

(от переводчика - пликация - уменьшение размеров полого органа посредством наложения присборенных швов на стенку).

Много новых устройств для эндоскопической пликации гастроэзофагиального соединения с целью лечения ГЭРБ разрабатывается настоящее время. Несмотря на то, что эти методы были применены на животных моделях, все они не имеют значительных перспектив у людей. Доктор Tamir Ben-Menachem из Henry Ford Hospital описал свою работу с новым методом завязывания швов наложенных устройством Bard EndoCinch [6]. Обычная процедура включает связывание двух нитей 4-6 узлами завязываемыми экстрокорпорально и проталкиваемыми вниз "толкателем узлов". Каждый узел требует интубации пищевода для завязывания узла и еще одной для обрезки нити. Однако новая методика заменяет узел 2 мм пластиковой пробкой и кольцом (якорь) и требует одной интубации. Доставляющее устройство проводящееся по рабочему каналу эндоскопа закрепляет якорь на концах шва близко к слизистой и обрезает концы нитки. Это исследование, выполненное на свиньях, показывает, что использование якоря дает такую же силу натяжения как нитки и уменьшает количество интубации и время выполнения процедуры. Доктор Ram Chuttani из Beth Israel Medical Center, Бостон, Массачусетс, сообщил о своем опыте использования нового эндоскопического пликатара "во всю толщу", созданного NDO Surgical Inc.; Mansfield, Massachusetts на лабораторных моделях и препаратах желудка человека [7,8]. Другое новое устройство выполняющее пероральную фундопликацию по Нисану было представлено доктором Rodney J. Mason из the University of Southern California, Лос-Анжелес [9]. Процедура включает инвагинацию и фиксацию гастроэзофагиального соединения, таким образом, создавая функциональный ниппельный клапан в нижней части пищевода сравнимый с эффектом фундопликации по Нисану. Устройство (созданное Boston Scientific/Microvasive, Natick, Massachusetts, and Eberhard Karls University, Tübingen, Германия) позволяет устанавливать биоабсорбируемые клипсы под эндоскопическим контролем. Были описаны первые результаты тестирования этого устройства на бабуинах, они кажутся многообещающими.

Радиочастотная абляция (Процедура Stretta)

Процедура Stretta подразумевает доставление тепловой радиочастотной энергии к мышце нижнего пищеводного сфинктера и кардии. Одобренный FDA к клиническому использованию более года назад этот метод широко использовался и тестировался в многоцентровых исследованиях. Доктор George Triadafilopoulos из Stanford University School of Medicine, Стэнфорд, Калифорния, который недавно опубликовал начальные результаты мультицентровых исследований [10], представил новые клинические данные по этой процедуре [11]. Радиочастотная энергия доставляется через специальное устройство(Curon Medical, Inc., Sunnyvale, California) состоящее из бужа (в настоящее время проводимого по проволочному проводнику), балона-корзинки и четырех игольчатых электродов помещенных вокруг баллона. Баллон надувается, и иглы вводятся в мышцу под контролем эндоскопического наблюдения. Установка подтверждается измерением импеданса тканей и затем на концы игл подается высокочастотный ток с одновременным остужением слизистой путем подачи воды. Инструмент поворачивается для создания дополнительных "очагов повреждения" на разных уровнях и обычно наноситься 12-15 групп таких очагов. Антирефлюксный эффект процедуры Stretta связан по крайней мере с двумя механизмами. Один механизм - "уплотнение" обработанной области, которое становиться менее чувствительной к эффектам растяжения желудка после еды и которое создает механический барьер для рефлюкса. Другой механизм - нарушения афферентных вагальных проводящих путей от кардии вовлеченных в механизм транзиторного расслабления нижнего эзофагиального сфинктера. Увеличение числа транзиторных расслабления нижнего эзофагиального сфинктера считается важным признаком ГЭРБ у некоторых пациентов, процедура Stretta уменьшает число транзиторных расслабления нижнего эзофагиального сфинктера у людей и животных [12]. Доктор William C.E. Tam из Royal Adelaide Hospital, Аделаида, Австралия представил результаты исследования 15 пациентов подвергшихся процедуре Stretta. Он сообщил о значительном снижении числа транзиторных расслаблении нижнего эзофагиального сфинктера, уменьшение воздействия кислоты на пищевод и улучшении качества жизни пациентов [13]. Доктор Kenneth J. Chang из University of California Irvine Medical Center, Орандж, Калифорния, описал свою работу посвященную ультразвуковому измерению толщины стенок и толщены мышцы в области НПС у свиней пролеченных процедурой Stretta. Его результаты показали, что мышца НПС после лечения была значительно толще по данным УЗИ. Данные УЗИ были подтверждены гистологическими измерениями. Наблюдаемое утолщение возможно снижает растяжимость этой области и может быть частью антирефлюксного барьера возникающего после радиочастотного лечения. Это так же указывает, что УЗИ может быть полезным для мониторинга эффекта Stretta [14]. Доктор Triadafilopoulos так же отметил, что общая длительность процедуры для метода Stretta составила в среднем 53 минуты. Уровень серьезных осложнений составил 0,8% - было сообщено о 2 перфорациях и двух случаях аспирационной пневмонии развившейся через 1 неделю после лечения, обе из которых закончились смертью [11]. Уровень осложнений продолжает мониторироваться. Доктор Triadafilopoulos дополнительно сообщил о мультицентровом исследовании 119 пациентов с ГЭРБ. Все осложнения в этой серии были нетяжелые (всего = 8,4%). Наблюдалось значительное улучшение в симптомах ГЭРБ и качества жизни и уменьшения кислотного воздействия на пищевод и использование медикаментов. Улучшение в симптоматике сохранялось при 12 месячном наблюдении [11]. Доктор Heiko Pohl из Hitchcock Medical Center, Lebanon, Нью-Хенпшир, представил данные сравнивающие систему эндоскопического наложения швов Bard и процедуру Stretta в одном учреждении. Всего 20 пациентов было пролечено (BESS 13, Stretta 7), и результаты были близко эквивалентны со схожей продолжительностью процедуры, потребностью к седации и степенью клинического улучшения. Ни после одной из процедур серьезных осложнений не было [15].

Эндоскопические имплантанты

Имплантация инертных материалов в область нижнего пищеводного сфинктера выполнялась с общими неудовлетворительными результатами. Однако доступность новых материалов и их успешное применение в пластической хирургии и урологии привели к возобновлению интереса к этой терапии. Технически более легкая, чем сшивание и радиочастотная абляция, инъекция инертных материалов может так же титрироваться в зависимости от симптоматики при повторных введениях. Последние публикации об использовании подслизистого введения для этой цели микросфер Plexiglas (PMMA) говорят о хороших коротко срочных результатах и отсутствии серьезных осложнений [16]. Новые подходы к созданию механического барьера рефлюксу инъекцией инертных материалов в область гастроэзофагиального соединения было представлено доктором Jacques Deviere из Hospital Erasme, Брюссель, Бельгия на основе 15 больных с ГЭРБ. Пациенты получали инъекцию ethinyl-vinyl-alcohol (EVA) в мышцу кардии. Целью было - получить циркулярную диффузию материала, это было достигнуто у 10 из 15 пациентов и сопровождалось "сохранением" материала в области введения после инъекции. Увеличение давление НПС и улучшение симптоматики было отмечено у большинства пациентов при контроле через 4-12 месяцев [17]. Доктор David W. Easter из the University of California в Сан Диего представил данные мультицентрового исследования которое описывало имплантируемый эндоскопически гидрогеливые протезы. Исследование выполнялось на свиньях с использованием внешнего устройства и торокара для введения расширяющихся протезов в подслизистую в области НПС. Эта процедура оказалась безопасной и длительно эффективной при исследованиях на животной модели. Важно, что извлечение протеза с использованием эндоскопии оказалось возможным и технически простым. Исследования, касающиеся безопасности и функционального результата у людей сейчас проводятся [18].

Выводы и предостережения

Новые эндоскопические методы лечения ГЭРБ многообещающи, но они явно находятся в ранней стадии разработки и оценки. Сравнение с провалившимися терапевтическими способами недавнего прошлого (протезы для ГЭРБ, баллон Garron при ожирении) было проведено доктором James C. Reynolds [19]. Доктор Walter J. Hogan указал, что хотя осложнения связанные с эндоскопическим лечением кажутся не частыми, они уже имеют место [20]. Долговременные, с плацебо контролем исследования необходимы для одобрения этих методов и оценки их безопасности перед широким использованием. Однако, как подчеркнул доктор Glenn Lehman, игра еще в самом начале и в будущем некоторые эти устройства могут стать альтернативной терапией [21].

Литература:

Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized clinical trial. JAMA. 2001;285:2331-2338.
Park P-O, Kjellin T, Kadirkamanathan S, Appleyard MN, et al. Results of endoscopic gastroplasty for gastro-esophageal reflux disease. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [Poster # 3427]
Filipi CJ, Lehman GA, Rothstein R, et al. Transoral, flexible, endoscopic suturing for treatment of GERD: a multicenter trial. Gastrointest Endosc. 2001;53:416-422.
Raijman I, Ben-Menachem T, Reddy G, et al. Symptomatic response to endoluminal, gastroplication (ELGP) in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD): a multicenter experience. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [ASGE Abstract #738]
Velanovich V, Ben-Menachem T, Goel S. Case-control comparison of endoscopic fundoplication with laparoscopic fundoplication in the treatment of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2001;120:A-115. [Abstract #621]
Ben-Menachem T, Nagy C, Dimitriou J. Assessment of a novel suture-anchor device to replace knot-tying during endoluminal gastroplication. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [ASGE Abstract #3435]
Chuttani R, Sachdev G, Sud R, et al. A novel endoscopic full thickness plicator for the treatment of GERD: feasibility study and comparison of ease of use in cadaveric human and pig stomachs. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [ASGE Abstract #3484]
Chuttani R, Kozarek R, Polavaram V, et al. A novel endoscopic full thickness plicator for the treatment of GERD: efficacy in an ex vivo porcine model. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [ASGE Abstract #3485]
Mason RJ, Demeester TR, Schurr MO, et al. Per oral endoscopic Nissen fundoplication: the introduction of a new era. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [ASGE Abstract #736]
Triadafilopoulos G, DiBlaise JK, Nostrant TT, et al. Radiofrequency energy delivery to the gastroesophageal junction for the treatment of GERD. Gastrointest Endosc. 2001;53:407-415.
Triadafilopoulos G, DiBlaise JK, Nostrant TT, et al. Long-term experience with the Stretta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month follow-up of the US open label trial. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia.
Utely DS, Kim MS, Vierra MA, et al. Augmentation of lower esophageal sphincter pressure and gastric yield pressure after radiofrequency energy delivery to the gastroesophageal junction: a porcine model. Gastrointest Endosc. 2000;52:81-86.
Tam WCE, Schoeman MN, Zhang Q, et al. Delivery of radiofrequency energy (Rfe) to the lower esophageal sphincter (LES) and gastric cardia inhibits transient LES relaxations and gastroesophageal reflux in patients with reflux disease. Gastroenterology. 2001;120:A-16. [Abstract #77]
Chang KJ, Utely DS. Endoscopic ultrasound (EUS) in vivo assessment of radiofrequency (RF) energy delivery to the gastroesophageal (GE) junction in a porcine model. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia.
Pohl H, Wood KM, Rothstein RI. Endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease (GERD): early experience with the Bard endoscopic suturing system (BESS) and Stretta in one institution. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [ASGE Abstract #3464]
Feretis C, Benakis P, Dimopoulos C, et al. Endoscopic implantation of Plexiglas (PMMA) microspheres for the treatment of GERD. Gastrointest Endosc. 2001;53:423-426.
Deviere J, Silverman D, Pastorelli A, et al. Endoscopic implantation of a biopolymer in the lower esophageal sphincter for gastroesophageal reflux: a pilot study. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [ASGE Abstract #737]
Easter DW, Yurek M, Fockens P, et al. Endoscopic augmentation of the lower esophageal sphincter that is both titratable and reversible. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [ASGE Abstract #1779]
Reynolds JC. Putting the Techniques in Perspective. (AGA Clinical Symposium -- Endoscopic Treatments for GERD: How Good Are They?) Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S238]
Hogan WJ. Endoscopic treatment modalities for GERD: technologic score or scare. [Editorial] Gastrointest Endosc. 2001;53:541-545.
Lehman GA. Update on the Stretta technique: What have we learned in a year? (DDW Combined Clinical Symposium -- The Evolving Approach to GERD: Tailoring Therapy to the Patient.) Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S450]