Ранний рак толстой кишкиВведениеВозможность эндоскопического лечения раннего рака толстой кишки обсуждается уже давно. Общепринятым фактом считается достаточность удаления опухоли в пределах здоровых тканей при раке ограниченном слизистой оболочкой. Мнения по эндоскопическому лечению раннего инвазивного колоректального рака (КРР) варьируют от полного отрицания такой возможности [2] до оценки эндоскопического удаления как радикального во всех случаях, когда опухоль удалена в пределах здоровых тканей [8]. Оба этих подхода в настоящее время имеют только историческое значение. Данный обзор посвящен современным взглядам на эндоскопическое лечение раннего инвазивного рака толстой кишки. ТерминологияРанний рак толстой кишки это аднокарцинома ограниченная слизистой или подслизистым слоем [7]. Согласно переработанной Венской классификации [4] в понятие ранний рак могут быть включены пункты 4-2, 4-3, 4-4 и 5 (рис. 1). Венская классификация:
Макроскопическая классификация раннего рака толстой кишки соответствует парижской классификации эпителиальных неоплазий приведенной на рис. 2. Как в случае хирургического так и эндоскопического лечения рака толстой кишки опухоль должна быть удалена в пределах здоровых тканей. Однако, в отличие от хирургического лечения при эндоскопической резекции слизистой регионарные лимфатические узлы удалены быть не могут. Таким образом, местное удаление опухоли показано только пациентам с минимальным риском метастазирования в региональные лимфатические узлы. КрайОсновным критерием полноты местного удаления опухоли считается расстояние от границы резекции до нижнего края опухоли. Существуем мнение о минимальном расстоянии в 2 мм [19], 1 мм [3] или просто отсутствие опухолевых клеток по границе коагуляционного повреждения тканей [17]. Мы в своей работе придерживаемся последнего подхода т.к. считаем, что два других значительно увеличивают число пациентов подвергающихся необоснованной лапаротомии. Факторы рискаЛимфатические сосуды не распостраняются на слизистую оболочку толстой кишки, а присутствуют только в подслизистом и мышечном слое [6]. Таким образом не инвазивные (т.е. не распространяющиеся на мышечную пластинку слизистой) карциномы не могут давать метастазы в регионарные лимфатические узлы и следовательно для них эндоскопическое удаление всегда радикально (при условии, что местно опухоль удалена в пределах здоровых тканей). Ряд факторов рассматривается в качестве возможных индикаторов наличия или отсутствия метастазов в региональные лимфатические узлы при раннем инвазивном КРР. Это качественные критерии, как: степень дифференцировки опухоли, наличие или отсутствие инвазии в сосуды, отсевы и макроскопический тип раннего КРР. Единственным количественным фактором риска поражения лимфатических узлов является глубина подслизистой инвазии. Дифференцировка опухолиСчитается общепризнанным, что низкая дифференцировка опухоли является независимым фактором риска метастазирования в лимфатические узлы и гематогенной диссеминации [9, 11, 16, 17]. Правда, по некоторым данным, встречается она не более чем в 10 % случаев раннего рака толстой кишки и чаще всего в сочетании с другими факторами риска [11]. Наибольшую роль играет дифференцировка опухоли в месте наиболее глубокой полслизистой инвазии. Инвазия в сосудыПод инвазией в сосуды подразумевается инвазия в лимфатические или венозные сосуды (рис. 3). По данному вопросу существует два противоположенных подхода. Так Nedzer считает, что венозная инвазия сама по себе не может рассматриваться в качестве изолированного фактора обуславливающего выполнение лапаротомии при раннем КРР [11]. Он также полагает, что изолированная инвазия в лимфатические сосуды встречается редко. Существует и мнение о сложности дифференциального диагноза между лимфатической и венозной инвазией или артефактами [18]. По другим данным необходимость дифференцировки между венозной или лимфатической инвазией отсутствует, а сосудистая инвазия сама по себе является фактором риска наличия метастазов в лимфатических узлах [17]. Подобного мнения придерживаются и Egashira et al. [5] и Yamamoto S., et al. [20]. Мы в своей работе также рассматриваем сосудистую (не зависимо лимфатическую или венозную) инвазию в качестве независимого фактора риска метастазирования в лимфатические узлы. ОтсевыОтсевы это изолированные клетки опухоли или группы клеток расположенные в других отношениях здоровых тканях (рис. 4). Отсевы могут рассматриваться в качестве начальной формы инвазии, предшествующей сосудистой инвазии. Она является независимым фактором риска поражения лимфатических узлов не только при раннем, но и распространенном КРР [12, 14]. Макроскопический тип опухолиРяд исследователей полагает, что плоские формы раннего КРР связанны с большим риском метастазирования в лимфатические узлы, чем полиповидные опухоли [10]. Однако по другим данным такая взаимосвязь отсутствует [1, 14]. Мы в своей практике не рассматриваем макроскопический тип в качестве независимого фактора риска метастазирования в лимфатические узлы, признавая однако, что опухоли с компонентом типа 0-IIc чаще имеют большую глубину инвазии в подслизистый слой, чем другие макроскопические типы. Однако большая вероятность метастазирования в этом случае будет связана с большей глубиной инвазии, а не с типом опухоли самой по себе. Глубина инвазииГлубина инвазии это расстояние от мышечной пластинки слизистой (или ее предположительного расположения) до наиболее глубоко лежащей границы опухоли (рис. 5). Nagasako K., сообщал об отсутствии метастазов в лимфатические узлы при инвазии в подслизистый слой глубиной до 500мкм и шириной до 2000мкм (инвазия типа sm-s). Однако по другим данным даже такая минимальная степень инвазии может сочетаться с наличием метастазов в лимфатические узлы. Так Tanaka S., et al., выявил метастазы в лимфатические узлы у 4 % пациентов с таким типом инвазии [15]. ЗаключениеВ настоящее время практически невозможно упомянуть все исследования посвященные факторам риска метастазирования в регионарные лимфатические узлы при раннем инвазивном КРР. Мы остановимся лишь на некоторых из них опубликованных японскими авторами (как обладающими наибольшим опытом в изучении этой проблемы) в 2000 – 2004 годах.
Таким образом, основываясь на представленных данны, по нашему мнению можно считать безопастным эндоскопическое удаление раннего КРР у пациентов с сочетанием следующих признаков (при условии отсутствия опухолевых клеток на уровне резекции):
Отсутствие любого из признаков 1-3 требует выполнения хирургического вмешательства по поводу раннего инвазивного КРР всем пациентам. Данная проблема продолжает интенсивно изучаться во всем мире и подходы к радикальному эндоскопическому лечению раннего КРР продолжают меняться по мере поступления новой информации. Литература
|