Интерпретация печеночных тестов

"…все правила ложны, в том числе и правило, перечисляющее исключения, в том числе и наше определение, подтверждающее правило"
Р. Шекли. Обмен разумов.

Введение

Исследование "печеночных проб" часто проводится пациентам, как с симптомами, так и без симптомов поражения печени. Существует множество методов оценки состояние печени, простых и не очень, широко доступных и выполнимых только в крупных научных центрах. Однако "универсальный тест" все еще отсутствует, а лабораторное обследование помогает в установлении диагноза только в случае совместной оценки ряда показателей и клинической картины заболевания. В данном обзоре мы кратко остановимся на основных методах используемых для определения состояния печени.

Прежде чем обсуждать печеночные тесты, перечислим основных функциях печени.

Синтез.
Разрушение.
Экскреция.
Детоксикация.
Регуляция метаболизма.

Даже частичный дефект одной из этих функций может приводить к тяжелому заболеванию. Например, нарушение процесса синтеза белка может быть связанна с дефицитом a-1 антитрипсина, невозможность разрушения сложных липидов ведет к возникновению болезней накопления, нарушение экскреции меди к болезни Вильсона, и т.д.

Показатели повреждения печени

Часто говоря о "функциональных печеночных пробах" имеют в в виду ALT, AST и ЛДГ, что абсолютно не правильно т.к. данные показатели отражают не функцию печени, а ее повреждение. Необходимо помнить, что у около 5 % практически здоровых людей может наблюдаться незначительное повышение показателей печеночных ферментов, без каких либо признаков поражения печени. Практическим подходом к обследованию пациентов с изолированным повышением аминотрасфераз является повторение теста и дальнейшее обследование только при 2х кратном превышении нормы или выявлении факторов риска заболевания печени. Данные ферменты присутствуют не только в печени, но и AST в сердечной мышце, скелетных мышцах, почках, головном мозге, поджелудочной железе, легких лейкоцитах и эритроцитах; ALT в скелетных и сердечной мышце (хотя в гораздо меньших чем AST количествах); ЛДГ практически во всех клетках и биологических жидкостях, для печени более характерны изоферменты ЛДГ5 иЛДГ4.

Уровень аминотрасфераз не коррелирует с исходом поражения печени, так острый гепатит В с повышение уровня ферментов в более чем 20 раз часто заканчивается полных выздоровлением, тогда как алкогольный гепатит с гораздо более низким их подъемом может закончится печеночной недостаточностью. Снижение ALT, AST чаще всего является признаком выздоровления, однако быстрое их падение в ряде случаев может быть признаком произошедшей массивной гибели печеночных клеток.

Незначительное (менее чем в 3 раза) повышение уровня аминотрасфераз наблюдается в случае жирового гепатоза, неалкогольного стеатогепатита и хронического вирусного гепатита, их подъем в 3-20 раз характерен для острого вирусного гепатита, аутоиммунного и алкогольного гепатитов (иногда для хронического вирусного гепатита) и, наконец, увеличение более в чем в 20 раз наиболее вероятно для острого вирусного гепатита, лекарственного (или токсического) поражения печени и ишемического гепатита.

Для алкогольной болезни печени характерно повышение AST при практически нормальной (или слегка повышенной) концентрации ALT. Соотношение AST/ALT у 70 % таких пациентов больше 2.

Изолированное повышение аминотрасфераз характерно для неалкогольной жировой болезни печени (при условии отрицательного уровня печеночных маркеров и отсутствия анамнеза злоупотребления алкоголем). Повышение этого показателя может наблюдаться и при целиакии, туберкулезе, саркоидозе и амилоидозе с поражением печени и при метастазах в печень.

Холестаз

Холестаз оценивается по следующим показателям: GGT, щелочная фосфатаза, билирубин и уровень желчных кислот сыворотки. GGT может повышаться не только при заболеваниях печени, но и инфаркте миокарда, заболеваниях почек и диабете. Однако этот фермент более специфичен для оценки поражения печени, чем ЩФ, которая в больших количествах содержится в костной ткани, что делает оценку природы ее повышения затруднительным, особенно у детей. Разумно использовать совместное определение двух этих показателей для подтверждения печеночной причины их повышения. Срок полураспада щелочной фосфотазы около недели, следовательно не следует ждать ее падения сразу после ликвидации билиарной обструкции.

Уровень билирубина отражает баланс между его выработкой, в результате разрушения гемоглобина и элиминацией его печенью. В норме 70 % билирубина сыворотки представлено неконьюгированной его формой. Незначительная неконьюгированная билирубинемия может наблюдаться при синдроме Жильбера (врожденном нарушении конъюгации билирубина). Голодание приводит к повышению неконьюгированного билирубина при этом синдроме. Другими причинами повышения неконьюгированнойго билирубина (патологическим читается его повышение > 85 % общего билирубина) являются: гемолиз, желтуха новорожденных, желтуха у недоношенных, синдром Криглера-Найяра, лекарственное воздействие. Неконьюгированная билирубинемия может наблюдаться при молниеносной форме болезни Вильсона, в сочетании низкими цифрами щелочной фосфотазы (как следствие гемолиза из-за массивного выброса меди в кровь). Коньюгированная форма повышается при гепатоцелюлярных заболеваниях (цирроз, гепатит, токсическое воздействие лекарств), внутрипеченочном холестазе, сепсисе, синдромах Дабина-Джонсона и Ротора и обструктивной желтухе. Желтушная окраска склер становится заменой при концентрации билирубина в 30 µmol/l. Т.к. коньюгированный билирубин выводится почками, то его концентрация редко превышает 510 µmol/l (при отсутствии почечной недостаточности).

Желчные кислоты (ЖК). Первичные ЖК образуются исключительно в печени с ежедневным уровнем синтеза 250-500 мг (примерно столько же теряется с калом), вторичные ЖК возникают в результате действия бактерий кишечника на первичные ЖК. Повышение уровня ЖК характерно для гепатобилиарного заболевания и отражает как поражение печени так и нарушение ее экскреторной функции. Их уровень имеет определенное дифференциально-диагностическое значение, так при синдроме Жильбера уровень ЖК нормальный.

Оценка синтетической функции печени

Альбумин. Альбумин полостью синтезируется в печени в количестве примерно 150 мг/кг/день. Время полураспада альбумина 20 дней. Следовательно, при острой печеночной недостаточности это не очень удобный показатель. Кроме того, причиной снижения альбумина также может быть переход его в 3е пространство (например при сепсисе), недостаток питания, потери через почки (нефрит) и кишечник (энтеропатия с потерей белка). Если мы видим снижение альбумина при заболеваниях печени мы может утверждать о достаточно длительном течении печеночной недостаточности у данного пациента.

Протробиновое время (РТ). Этот показатель наиболее точно и главное быстро отражает синтетическую функцию печени т.к. все факторы свертывания (кроме VIII) синтезируются в печени, а время полураспада фактора VII составляет всего 3-5 часов. Ряд факторов свертывания (II, VII, IX, X) нуждаются в витамине К как кофакторе. Учитывая возможную недостаточность этого витамина (например при холестазе) необходимо назначить его в дозе 10 мг/день на 3 дня для оценки связанно ли снижение РТ с его недостатком или с нарушением синтетической функции печени. Ели через сутки после введения РТ улучшается, по крайней мере, на 30 % говорят о сохраненной синетической функции печени. РТ является ценным прогностическим фактором при оценке печеночной недостаточности и помогает определить время когда пациент должен быть направлен для пересадки печени.

Мочевина и аммиак. Эти показатели не играют основной роли в лабораторной диагностики патологии печени, однако их правильная интерпретация может помочь в установлении диагноза и предсказать возможность появления таких осложнений как печеночная недостаточность. Позволим себе напомнить, что мочевина синтезируется печенью из NH3, который, в свою очередь, в основном является продуктом жизнедеятельности толстокишечных бактерий. Концентрация аммиака плазмы может повышаться в следующих случаях:

Увеличение его продукции (гастроинтестинальное кровотечение, большое количество белка в диете).
Порто-системное шунирование.
Печеночная недостаточность.
Врожденные (генетические) дефекты.

Мы не будем подробно останавливаться на многочисленных сложных лабораторных тестов применяемых практически иключительно в научных целях. Просто перечислим их: тест с галактозой, лидокаином, антипирином и кофеином.

Заключение

В заключение приведем две таблицы суммирующие и дополняющее все вышесказанное.
Табл. 1. Изменение лабораторных показателей при различных видах заболевания печени
Тест Заболевание печени связанное с некрозом гепатоцитов Холестатическое заболевание Инфильтративный процесс

Примеры Вирусные гепатиты, лекарственные гепатиты, аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит a1 антитрипсина Первичный билиарный цирроз Рак печени

Аминотрасферазы Умеренное или значительное повышение Норма или слабое повышение Норма или слабое повышение

Щелочная фосфотаза Норма или слабое повышение Умеренное или значительное повышение Умеренное или значительное повышение

Билирубин общий От нормы до значительного повышения От нормы до значительного повышения От нормы до слабого повышения

Протромбиновое время Увеличено, не зависит от витамина К Увеличено, зависит от витамина К Норма

Альбумин Снижен при хроническом заболевании Норма Норма

Желчные кислоты От незначительного до значительного повышения От незначительного до значительного повышения Норма

Табл. 2. Изменение лабораторных показателей при различных видах желтух
Тип желтухи

Диагностический тест Гемолитическая Гепатоцилюлярная Внутрипеченочный холестаз Внепеченочный холестаз

Билирубин общий (мг/дл) (прямой - %) Менее 6 (менее 20 %) Различный (более 50 %) Различный (более 50 %) Менее 30 (более 50 %)

Аминотрасферазы Норма Увеличение более чем в 5 раз Увеличение в 2-5 раз Увеличение менее чем в 2-3 раза (более значительно увеличиваются при холангите)

Щелочная фосфотаза Норма Увеличение менее чем в 2-3 раза Увеличение в 3-5 раз Увеличение в 3-5 раз

Протромбиновое время Норма Увеличенное, не корригируется введением витамина К Увеличенное, может корригироваться, но не обязательно, витамином К Увеличенное, корригируется введением витамином К

Литература

Диагностический алгоритм при гипербилирубинемии и желтухе. Consilium Medicinum 3 (6), 2001. - С.248 - 250.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Москва. ГЭОТАР-МЕД., 2002. - 864 с.
Bach N, Koff RS, Maddrey W. When and how to screen for liver disease. Intern Med. 1999;20:49.
Gopal DV, Rosen HR. Abnormal findings on liver function tests. Interpreting results to narrow the diagnosis and establish a prognosis. Postgrad Med. 2000;107: 100-114.
Johnston DE. Special considerations in interpreting liver function tests. Am Fam Phys. 1999;59:2223-2230.
Kamath PS. Clinical approach to the patient with abnormal liver test results. Mayo Clin Proc. 1996;71: 1089-1095.
Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med. 2000;342:1266-1271.
Whitehead MW, Hawkes ND, Hainsworth I, Kingham JG. A prospective study of the causes of notably raised aspartate aminotransferase of liver origin. Gut. 1999; 45:129-133.